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【一般资料】

70岁女性

【主诉】

因“间断心悸10年，加重2个月”入院。

【现病史】

2000年，患者无明显诱因出现心悸症状，自测脉率为100次/分左右，律不齐，无胸痛、胸闷、大汗、头晕、恶心呕吐、黑等症状，入当地医院接受心电图检查，检查结果提示为房颤。此后，该患者每1~2周发作1次房颤，每次持续数小时。2009年1月，患者开始服用β受体阻滞剂和华法林，房颤发作频率和持续时间无明显变化。2个月后，患者于外院接受阵发性房颤射频消融术，术后房颤发作虽减少，但患者的心悸感仍较为明显。自2010年4月起，患者的心悸症状发作频繁，发作时自测脉率为80~100次/分，每次症状持续约2小时，每天发作2~3次。

【既往史及家族史】

患者患有甲状腺功能亢进（甲亢）20年，规律服用丙硫咪唑3年，复查甲状腺功能正常。患者患有高血压病30年，血压最高达160/100 mmHg，目前口服降压药物可将血压控制在120/80 mmHg。患者患有糖尿病6年，口服阿卡波糖治疗，空腹和餐后2小时血糖分别为5~6 mmol/L和8~9 mmol/L。患者父母、配偶及儿女均患有高血压病。

【查体】

心率80次/分，血压102/60 mmHg，体质指数（BMI）26.7 kg/m2。双侧甲状腺不大，双肺呼吸音清，心律不齐，心前区未闻及杂音，腹软，无压痛、反跳痛和肌紧张，双下肢无水肿。

【实验室检查】

白细胞、中性粒细胞分类、血红蛋白和血小板水平分别为7.12×109/L、 71.9%、 116 g/L、462×109/L。丙氨酸氨基转移酶9 U/L（正常值《40 U/L）、血清肌酐和尿素氮水平正常。低密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯水平分别为4.46 mmol/L和 1.51 mmol/L。

【辅助检查】

患者入我院接受甲状腺功能和超声心动图（ECHO）检查，结果均基本正常。ECHO示左房增大（43 mm）、老年性主动脉瓣和二尖瓣后叶瓣退行性变、轻度二尖瓣和主动脉瓣关闭不全，左室射血分数为72%。

心电图示房速，心室率为130次/分（图1），患者被诊断为阵发性房颤射频消融术后心律失常复发，食道心脏超声检查未见心腔内血栓。

【治疗】

此后，患者接受了再次射频消融术治疗。标测系统显示该患者左侧肺静脉隔离环存在两处传导恢复部位，术后复发的房速即沿着这两处传导恢复部位折返形成（图2）。医生在传导恢复部位行射频消融术后，房速恢复为窦性心律（图3），复发房性心律失常被成功消除。患者在术后继续接受华法林抗凝治疗。

【诊治思维】

老年人群的房颤发病率逾5%。除了年龄以外，导致房颤发作的因素包括甲亢、高血压、二尖瓣瓣膜疾病和肥厚性心肌病等。医生在制定房颤治疗方案之前，必须首先了解是否存在可以去除或治愈的致病因素。

本例患者曾患有甲亢，但已治愈。因此甲亢并非房颤病因。患者目前血压控制良好，而房颤发作频繁，医生需要对房颤本身进行治疗。

房颤治疗策略选择 对于48小时内发生的房颤，除外甲亢等病因后，复律为可供考虑的治疗方法。对于多数合并房颤的甲亢患者，须在甲亢治愈后，房颤才能被成功转复。对于发病超过48小时的房颤患者，则须在足够疗程的抗凝治疗、或经食道超声心动图证实心房内无血栓的前提下接受复律治疗。不能或不适合接受复律的房颤患者需要接受室率控制和抗凝治疗。

房颤射频消融术指征 指南建议，对于≥1种抗心律失常药物治疗无效或不能耐受抗心律失常药物治疗、症状明显且本人主观愿望强烈的患者，医生可考虑行射频消融术治疗。

病例来源：北京协和医院心内科