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【一般资料】

男性，34岁

【现病史】

临床诊断为梗阻性肾病、慢性肾衰竭行维持性血液透析8年。每周透析3次，每次4小时，干体重65公斤，使用1.7m2聚砜膜高通量血液透析器治疗，透析剂量评估Kt/V=1.4。近年来反复出现皮肤瘙痒及腰骶、四肢骨关节疼痛。

【查体】

体格检查四肢长骨及关节明显触痛。

【实验室检查】

显示，血清总钙2.6 mmol/L，血清磷2.2 mmol/L，血清全段甲状旁腺激素820 pg/mL，碱性磷酸酶350 U/L，肝功能正常，血清白蛋白41 g/L。X线检查提示符合纤维性骨炎改变并软组织钙化。超声心动图检查提示心脏瓣膜钙化和颈动脉钙化斑块。B超检查未发现增大甲状旁腺。

【药物治疗】

当前药物：碳酸钙（600 mg元素钙/次），每日3次餐中服用；氢氧化铝片，每次1片，每日3次餐中服用；骨化三醇0.25 μg/次，每晚1次（睡前）。

【供选治疗方案】

⒈增大碳酸钙剂量以降低血磷水平，增大骨化三醇剂量并采用间歇性冲击治疗以控制继发性甲状旁腺功能亢进。

⒉甲状旁腺CT扫描排除腺体瘤样增生，停用碳酸钙、氢氧化铝及骨化三醇，改用非含钙含铝磷结合剂如盐酸司拉姆或碳酸镧，结合调整透析治疗模式（每日或夜间血液透析）或透析液钙浓度（生理钙或低钙），在控制血钙、磷及钙磷乘积水平基础上，采用大剂量骨化三醇间歇性冲击治疗。

论证

肾性骨病治疗中的原则和应注意问题

一般而论，治疗肾性骨病和钙磷代谢紊乱的措施包括：减少磷摄入及促进磷清除以控制高磷血症；补充钙剂和活性维生素D3，调整血钙使其维持在安全水平并避免高钙血症的发生；预防和治疗继发性甲状旁腺功能亢进；药物治疗效果不佳可考虑甲状旁腺手术治疗。

降磷治疗

饮食限制和透析治疗由于各种原因难以普及。口服磷结合剂以促进磷的排泄成为当前控制血磷水平的主要治疗手段。

目前临床上使用的口服磷结合剂包括含铝制剂如氢氧化铝、含钙制剂如碳酸钙、醋酸钙等；非含钙/铝制剂如盐酸司拉姆、碳酸镧等。国内主要使用碳酸钙或醋酸钙，此类制剂最大的副作用是高钙血症，与活性维生素D制剂联合应用及使用高钙透析液条件下该副作用更为明显，且钙剂的长期使用与透析患者血管钙化的进展相关。

活性维生素D治疗

治疗甲状旁腺功能亢进的药物主要有活性维生素D制剂如骨化三醇(1,25(OH)2D3)和阿法骨化醇(1α- (OH )D3)及维生素D类似物如22-氧杂骨化三醇（22-oxa-1α,25-(OH)2D3）、帕立骨化醇（19-nor-1α,25-(OH )2D2）和度骨化醇（1 α- (OH)D2）。部分临床研究显示维生素D类似物对患者钙磷水平影响较小，但目前国内主要使用骨化三醇和阿法骨化醇。新型药物钙敏感受体激动剂（calcimimetic）在美国也开始投入使用，被认为是目前最有前途的治疗继发性甲状旁腺功能亢进药物。

CKD 3、4、5期的患者，血浆PTH超过相应目标范围时（CKD 3期》70 pg/ml，CKD 4期》110 pg/ml，CKD 5期》300 pg/ml），需给予活性维生素D制剂。活性维生素D治疗前必须纠正钙、磷水平异常，使血清钙《9.5 mg/dl（2.37 mmol/L），血磷《4.6 mg/dl（1.49 mmol/L）。

治疗过程中应注意：

①首先必须控制高磷血症，以避免钙磷乘积过高导致难于逆转的转移性钙化；

②磷结合剂氢氧化铝凝胶一般不宜使用，以免引起铝的贮积。高磷血症控制后，维持治疗期间以使用碳酸钙为宜；如钙磷乘积不高，应首先选用碳酸钙；

③要定期观察血钙，以免血钙过高造成的损害，当血钙大于2.75 mol/L时应及时停药；

④适当降低透析液中钙的浓度：如透析液中钙离子浓度小于1.25-1.75 mol/l（5～7 mg/dl），可显著减少高钙血症的发生率；

⑤对于未曾使用1,25(OH)2D3的病人，首先选择小剂量治疗。如果效果欠佳或病人出现难于纠正的高甲状旁腺激素血症，可考虑使用静脉或口服1,25(OH)2D3冲击治疗方案。

结论

根据该例患者的临床特点和检验结果，临床上可以诊断慢性肾衰竭（CKD 5期）并继发性甲状旁腺功能亢进，肾性骨病。

结合以上论证分析，目前治疗面临的主要问题是，继发性甲状旁腺功能亢进、高磷血症未能得到有效控制，高钙磷乘积、潜在高钙血症以及长期使用含钙磷结合剂的风险。

就这例患者而言，患者联合应用含钙和含铝磷结合剂而血磷仍然》1.78 mmol/L,且含钙磷结合剂所提供的元素钙已超过1500 mg/天，校正后血清钙》2.54 mmol/L，钙磷乘积及甲状旁腺素水平显著增高且存在血管钙化和软组织转移钙化，按K/DOQI指南专家推荐及国内专家共识，已不适合继续接受含钙磷结合剂和骨化三醇治疗。

但受限于目前国内的实际情况（无法获得非钙非铝磷结合剂、维生素D类似物及钙敏感受体激动剂），临床上较为合理的治疗方案应为：饮食教育和控制，适当限制高磷饮食以减少磷摄入；短暂（2～4周）加大氢氧化铝片剂量，以降低血磷水平；暂停使用骨化三醇避免血钙、磷水平超过安全水平及转移性钙化；使用生理钙（1.25 mmol/L）/低钙(《1.25 mmol/L)透析液治疗以降低机体钙负荷和降低高钙血症风险；血钙、血磷及钙磷乘积达安全水平后使用骨化三醇间歇性冲击治疗（1～4 μg/次，每周2～3次，透析日口服）以控制继发性甲状旁腺功能亢进；治疗期间应每周监测血钙、血磷水平，每4周复查甲状旁腺激素水平以指导药物调整。即采用方案2进一步治疗更为合理。

值得注意的是，药物治疗的同时应进一步行甲状旁腺影像学检查如CT扫描，若为腺体瘤样增生，应考虑甲状旁腺手术治疗。

病例来源：广州中山大学附属第一医院肾内科