读医学网

【一般资料】

患者女 , 46岁

【主诉】

因反复胸闷、胸痛 5日

【现病史】

患者 5日前出现与活动无关的胸闷、胸痛 , 以心前区及胸骨中下段明显 , 呈压榨感 , 伴大汗 , 每次持续 5～10分钟可自行缓解。患者有冠状动脉粥样硬化性心脏病冠心病 家族史 , 无冠心病史 , 否认冶游史。

【入院体格检查】

体温 36.5℃, 脉搏 72次 /分 , 呼吸16次 /分 , 血压119/76 mmHg （10 mmHg = 1.33 kPa) 。双肺呼吸音清晰 ,未闻及干、湿啰音。心界无扩大 , 心率 72次 /分 , 心律整齐 , 各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软 , 肝、脾肋下未触及 , 双下肢无水肿。实验室及辅助检查: 血脂正常 , 肌钙蛋白(-) , 梅毒螺旋体血凝试验(+) 。入院时心电图正常 , X线胸片未见异常。彩色多普勒 UCG检查正常: 左心室舒张末期内径 47 mm [正常值 (42 ±4) mm ], 左心室收缩末期内径 31 mm [正常值 (29 ±5) mm ], 主动脉内径 30 mm [正常值 (26.2 ±1.3) mm ], 室间隔厚度 10mm [成人正常值小于 12 mm ], 左心室射血分数 0.63, E峰 /A峰小于 1。动态心电图: 窦性心律 , V5 导联 T波间歇性低平 , ST段无缺血性改变。入院后行冠状动脉造影 , 结果显示冠状动脉分布呈右优势型 , 无明显狭窄性病变。

【治疗经过】

造影术后 30小时 , 患者在医院内散步时突然感到胸闷、胸痛 , 伴头晕、大汗 , 呼吸困难 , 即予做床边心电图 , 提示心电图下壁 Ⅱ、Ⅲ、aVF导联 ST段抬高 0.3～0.4 mV, 伴窦性停搏、交界区逸搏 , 心室率为 50次 /分。发作第 7分钟心电图下壁导联抬高的 ST段基本恢复至等电位线 , 但Ⅰ、aVL、V 导联 ST段抬高 0.2～0.7 mV, 恢复窦性心1～6律 , 呈第二度 Ⅰ型房室传导阻滞; 发作第 12分钟时 Ⅰ、aVL, V 导联 ST段仍抬高 , Ⅱ、Ⅲ、aVF导联 ST段稍压1～6低 , 第一度房室传导阻滞 , PR间期 0.36秒; 给予硝酸甘油 10 mg, 发作第16分钟时患者胸闷症状明显缓解 , 复查心电图基本恢复正常。症状发作后 6小时测血肌钙蛋白 Ⅰ正常。最后诊断: 冠心病 , 变异型心绞痛; 梅毒 潜伏期 。

【讨论】

变异型心绞痛是冠状动脉痉挛导致冠状动脉显著变窄而出现的心绞痛症状。冠状动脉痉挛多出现在左冠状动脉前降支 , 可在同一冠状动脉的不同节段出现 , 而本例为 2支冠状动脉相继痉挛引起 , 临床少见 。该病例胸闷发作早期出现下壁导联 ST段抬高 , 伴窦性停搏 , 提示右冠状动脉痉挛 , 并影响窦房结供血 , 引起心律失常。后期右冠状动脉痉挛解除恢复窦性心律 , 但侧壁、胸前导联 ST段抬高 , 提示左冠状动脉前降支痉挛引起心肌缺血。该患者梅毒螺旋体血凝试验虽阳性 , 但 X线胸片未见主动脉扩张 ,彩色多普勒 UCG检查正常 , 冠状动脉造影未见冠状动脉开口狭窄 , 故排除由梅毒引起心血管系统损害而诱发的心绞痛 , 但尚不能排除潜伏梅毒由引起内皮功能障碍而诱发的状动脉痉挛。由于本例患者在住院期间变异型心绞痛发作 , 经及时行床边心电图动态观察 , 得以确诊 , 提示对于无明显诱因的心绞痛患者应行动态心电图检查 , 以免误诊 。

病例来源：新医学