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【一般资料】

患者男，59岁

【主诉】

咳嗽、咳痰、痰中带血2d

【查体】

T36.4℃，P64次/min，R20次/min，Bp110/70mmHg(1mmHg=0.133kPa)，双眼球轻度突出，甲状腺无肿大、无震颤及血管杂音，浅表淋巴结未触及肿大，气管居中，两肺呼吸音粗，闻及湿罗音，心浊音界无扩大，心率64次/min，闻及期前收缩4次/min，未闻及杂音，无杵状指，腹部、神经系统无异常，直肠指检未触及肿块。

【辅助检查】

血常规：WBC6.0×10?9/L,N0.81,L0.19,Hb120g/L,RBC4.0×10?12/L,PLT136×10?9/L。尿常规、便常规和大便潜血试验无异常。肝功能：总蛋白55.2g/L，白蛋白34.4g/L,球蛋白20.8g/L，白蛋白/球蛋白=1.65，其余项目如肾功能、心肌酶、电解质、血脂和血糖均正常。乙肝5项均阴性。血沉7mm/h，血结核抗体阴性。血CEA1.5ng/ml，CA2112.10ng/ml，AFP2.1ng/ml，冷凝集试验阴性。痰培养为正常菌群；痰镜检抗酸杆菌阴性（3次）、脱落细胞阴性（3次）。甲状腺功能：FT34.58pmol/L，FT420.10pmol/L,T32.13nmoL/L,T4103.0nmoL/L,TSH＜0.002μIU/ml,甲状腺球蛋白抗体20.4mU/ml，抗甲状腺过氧化物酶抗体25.5IU/ml，甲状腺球蛋白32.40ng/ml。PPD试验1单位阴性，5单位阴性。心电图示：窦性心律，室性期前收缩；超声心动图示：左心室、主动脉内径偏大，肺动脉瓣、二尖瓣轻度反流；X线胸片示：两肺中下野片状阴影，边缘模糊；肺CT示：右肺中叶及左肺下叶密度增高影，边缘模糊，气管、支气管通畅，纵隔内未见肿大淋巴结；B超示：肝右叶有2个偏高回声团，大者为18mm×13mm，小者为5mm×5mm，两者均有球体感，边界欠清；彩色多普勒检查示：大都可见血供，右叶前方可见一10mm×10mm类圆形无回声区，边界清楚，后方回声增强，胆、胰、脾、肾无异常，左侧甲状腺下极一高回声团，大小约5mm×5mm，边界清楚，血供不丰富，右侧无异常，无颈淋巴结肿大；上腹部CT平扫示：肝内多发低密度灶，较大者位于右肝Ⅵ段及Ⅷ段处，CT值分别为33Hu、50Hu，动态增强扫描右肝Ⅵ段病灶动脉期明显强化，CT值达85Hu，高于周围肝组织，静脉期强化减退，延时期病灶密度低于周围肝组织，右肝Ⅷ段病灶增强后逐渐强化，延时期病灶密度与周围肝组织相似，其余肝内低密度灶未见明显强化，胆、胰、脾和肾未见异常，后腹膜未见肿块影；纤维胃镜提示浅表性胃炎，Hp（-），食管、十二指肠无异常；结肠气钡双重造影提示无异常。

【现病史】

患者2d前受凉后发热（体温未测）、咳嗽、咳痰、痰中带血，

无胸痛、气急及其他不适。

【既往史】

患甲状腺功能亢进症（以下简称甲亢）15年，不规则药物治疗，病情反复。

【讨论要点】

1该病例的临床特点有哪些？

2该病例的诊治思路？

【病例特点】

该患者有如下特点：（1）男性，59岁；（2）起病急；（3）发热、咳嗽、咳痰、痰中带血2d，无其他不适；(4)既往甲亢病史15年，不规则治疗，病情反复；(5)全身状况良好；(6)两肺湿罗音，期前收缩4次/min；(7)血常规中性粒细胞比例增高，轻度低蛋白血症；(8)X线胸片和肺CT提示两肺炎症性改变；(9)腹部B超和CT提示肝内多发病变；(10)甲状腺功能TSH明显降低。

【初步诊断】

依据目前的病例资料，该患者初步诊断为两侧肺炎、甲亢、原发性肝癌。

【诊治思路】

呼吸科医师患者呼吸系统症状表现突出，且为入院主诉，发热、咳嗽、咳痰、痰中带血、两肺湿罗音、血常规中性粒细胞比例增高、X线胸片和肺CT提示两肺炎症性改变，故两侧肺炎诊断确定。因血沉正常、结核抗体阴性、PPD试验阴性、痰抗酸杆菌阴性故基本可排除肺结核。联系肝内病变，应注意是否有肺癌肝转移的可能，但该患者起病急、炎症表现突出、无肺外表现、气管居中、无淋巴结肿大、X线胸片和肺CT均无肺癌表现、血CEA和CA211正常、痰找脱落细胞阴性，故基本可排除肺癌。另外，抗炎治疗后复查X线胸片或肺CT，若炎症性改变彻底吸收消散则支持肺炎而不支持肺癌。

内分泌科医师患者既往甲亢病史15年，且不规则治疗，病情反复，本次入院又有期前收缩，超声心动图示左心室偏大，甲状腺功能TSH明显降低，故甲亢、甲亢性心脏病诊断确定，部分甲亢可致肝功能损害，但有肿瘤样表现的病例未见文献报道，故甲亢致肝内病变可暂不考虑。至于甲状腺癌肝转移之可能，因甲亢明确且病程长、病情无特殊变化、未及硬结节、无淋巴结肿大、B超和甲状腺功能也不支持，故也可暂不考虑。

肝科医师患者肝内病变考虑肝癌、肝血管瘤、肝囊肿，肝癌早期可无临床表现，后期则多有相应的症状和体征。肝血管瘤和肝囊肿多无临床表现，常在体检时发现。肝癌又分原发性和继发性，在我国，原发性肝癌主要发生在乙型病毒性肝炎基础上，且多为肝细胞型，AFP多增高，少数可无乙型病毒性肝炎病史，AFP也可正常；继发性者经仔细检查多能发现原发癌灶，故该患者基本可排除继发性肝癌，又因患者无相关症状和体征，无乙型病毒性肝炎病史，AFP又正常，故此时肝内病变之诊断主要依靠影像学检查。

放射科医师患者X线胸片和肺CT炎症性改变明确，无肿瘤性改变，肺癌基本可排除。肝内存在多种性质的病变，继发性肝癌CT平扫提示肝内多发低密度灶，增强扫描呈不均匀强化，密度低于正常肝组织，典型者呈"牛眼征"，而该患者无相应表现，又未发现原发癌灶，故基本可排除。目前主要是原发性肝癌、肝血管瘤和肝囊肿的鉴别，CT平扫鉴别三者有时很困难，但增强扫描后多能鉴别。肝囊肿因CT增强扫描后未被强化，故很容易与原发性肝癌、肝血管瘤鉴别，该患者肝内未被强化的低密度病灶诊断为肝囊肿，原发性肝癌动脉期强化明显、静脉期强化减弱、延时期病灶密度低于正常肝组织，肝血管瘤动脉期开始从病灶边缘强化、静脉期强化逐渐向病灶中心靠拢、延时期病灶与正常肝组织呈等密度，即原发性肝癌呈"快进快出"、肝血管瘤呈"快进慢出"之特征。综合该患者的CT表现，其肝Ⅵ段之病变首先考虑原发性肝癌、肝Ⅷ段之病变首先考虑肝血管瘤，可进一步行MRI及血管造影检查，二者对原发性肝癌和肝血管瘤的鉴别也有重要价值。

超声科医师因患者左甲状腺结节边界清楚、血供不丰富，无肿大淋巴结，又有甲亢病史，故甲状腺癌可暂时不考虑；继发性肝癌B超表现为多发结节性肿块，高回声型多见，典型者呈"靶环征"或"牛眼征"，因该患者无相应表现，又未发现原发癌灶，故也可暂时不考虑；现主要考虑肝血管瘤、原发性肝癌和肝囊肿。超声检查对这3种病变的鉴别有重要意义，典型的肝血管瘤表现为高回声肿块，边界清楚，病灶后方常有轻度的回声增强效应，彩色多普勒血供不丰富；原发性肝癌为不同回声之肿块，形态不规则，病灶周围常有低回声晕，彩色多普勒血供丰富，且常合并肝硬化之表现；肝囊肿为无回声区，边界清楚，病灶后方回声增强。该患者肝囊肿表现典型，诊断确定，其肝右叶之病变超声表现不够典型，第一印象以肝血管瘤可能性更大，宜结合临床和其他影像学检查综合分析诊断。

【治疗及最后诊断】

入院后积极给予抗炎治疗10d，复查CT，两肺炎症性改变已明显吸收消散，MRI和血管造影检查均被拒绝。后患者本人和家人要求转上海中山医院行肝右叶部分切除术，病理报告提示肝右叶海绵状血管瘤。本病例最后诊断：两侧肺炎，甲亢，肝右叶海绵状血管瘤。

【后记】

通过本病例，我们可吸取以下经验教训：（1）诊断疾病必须综合分析：详细的病史、全面的体格检查和必要的辅助检查，这是诊断疾病的基本资料，然后需要对这些资料进行去伪存真、由表及里的综合分析，尤其是当诊断不明确时综合分析更为重要，该患者入院时存在呼吸系统表现、无肝内病变的相关症状和体征、又无乙型病毒性肝炎的病史，且AFP正常,B超结果也不强力支持原发性肝癌，尽管CT检查为原发性肝癌之典型表现，但回顾性分析其原发性肝癌诊断之依据是不够充分的，若能在术前行MRI或血管造影检查，则可能有助于明确诊断；（2）手术前应尽可能寻求病理诊断：肿瘤的确诊依据是病理学改变，尽管影像学检查对肿瘤的诊断价值很大，但我们也应充分认识到其局限性，因为同一种病变可表现为不同的影像学改变，而同一影像学表现也可由不同性质的病变引起。尽管该患者CT检查为原发性肝癌之典型表现，手术后病理报告却为肝海绵状血管瘤。这两点值得我们在今后的临床工作中注意。

病例来源：绍兴文理学院医学院附属医院内科 杨国军