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【一般资料】

患者，女，68岁，

【主诉】

以“头痛、听力减退6天”为主诉入院。

【现病史】

6天前患者无诱因出现头痛，头痛呈间歇性钝痛，伴听力减退，以右耳为著，自觉右耳有堵塞感，伴视物模糊，无头晕、恶心、呕吐、失语、抽搐、肢体麻木、意识障碍，无耳痛、耳鸣、发热，无异常分泌物流出，今为治疗到我院查头颅CT示：双侧基底节区腔隙性脑梗塞。发病来，神志清，精神差，饮食、睡眠及大小便正常。

【既往史】

8年前曾行“贲门癌术”，术后饮食量减少，时有反酸、烧心，体重逐渐下降，未行化疗。无输血史。否认“高血压病”“糖尿病”病史。无药物过敏史。

【入科查体】

T：36℃，P：66次/分，R：20次/分，BP: 100/70mmHg。眼球运动自如，右侧乳突区明显压痛。伸舌居中，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率66次/分，律不齐，偶发早搏，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋缘下未触及，双下肢无水肿。双侧病理征阴性。

【辅助检查】

头颅CT示：双侧基底节区腔隙性脑梗塞。心电图：1.窦性心律2.偶发房性早搏。乳突CT：1.右侧慢性乳突炎。2.鼻窦炎。

【拟诊讨论】

初步诊断：1.右侧乳突炎。2.腔隙性脑梗死。

病例来源：河南省三门峡市卢氏县第二人民医院