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【一般资料】

袁××，男性，66岁

【主诉】

发作性喘憋20年，再发并加重3天。

【现病史】

患者自20年前经常在受凉及闻到刺激性气味后出现胸闷，呼吸困难，有时伴咳嗽、咳痰，发热，脱离环境及给予氨茶碱等药物治疗后可缓解。平时无咳痰，一般体力活动不受限。10年前因 "重症哮喘",于我院呼吸监护行有创机械通气治疗。近10年一直使用必可酮喷剂及氨茶碱口服，仍经常在受凉后出现喘憋。3天前受凉后出现咳嗽，咳黄白粘痰，无痰中带血，伴发热，最高体温38.5摄氏度，乏力，进食少，睡眠稍差。于我院门诊就诊给予甲基强的松龙，可乐必妥，氨茶碱静脉治疗2天，体温有所下降，仍有喘憋，咳痰，为进一步治疗收住病房。病程中体重无明显下降，大小便正常。

【既往史】

高血压病7年，血压最高160/120mmHg,平时口服尼群地平。冠状动脉粥样硬化性心脏病3年。无手术外伤史。无食物药物过敏史。无输血史，预防接种史不详。

【个人史】

生在北京，无疫区生活史。无烟酒嗜好。适龄结婚，爱人子女体健。

【家族史】

母亲有哮喘病史。

【体格检查】

T36.20C P 80次/分 R 20 次/分 BP 120/80mmHg 神志清晰，查体合作，自主体位，营养发育正常。皮肤粘膜无黄染，无淤点淤斑。浅表淋巴结无肿大。眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双瞳等大等圆，对光反射敏感。咽部无充血，扁桃体不肿大。气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张，肝颈反流征阴性。桶状胸，无胸壁静脉曲张。双侧呼吸运动对称，语颤减低，叩过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在干罗音。心尖搏动位于左骨中线第5肋间。心前区未及震颤，心相对浊音界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音。腹部平坦，无静脉曲张，腹软，肝脾肋下未及，肝区，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，无杵状指（趾），双下肢不浮肿。神经系统体检正常。

【辅助检查（入院后）】

血气分析：PH 7.401 PO2 53.9mmHg PCO2 42.4mmHg HCO3- 25.8mmol/L胸部CT:肺气肿，左上叶前段肺大泡；左肺上叶舌段、右肺上叶前段炎症；左侧第6、7前肋及右侧第5、6前肋间骨性连接，考虑先天变异。心脏彩超：室间隔增厚。肺功能：FEV1/FVC:53.88 FEV1%82.6%（扩张前）FEV1/FVC:53.24 FEV1% 81.7%（扩张后），气道可逆试验阴性， RV/TLC 43.08 TLCOc/VA 72.0%;血常规：WBC 8.26×109/L,N67.8% L23.7% PLT 226×109/L;尿常规：（-）； CRP 36mg/L;痰涂片：G+链球菌；PPD试验：（+）。

【治疗经过】

入院后给予阿莫西林+克拉维酸甲，莫西沙星抗感染，硫酸特布他林，氨茶碱静点扩张支气管，孟鲁斯特（顺尔宁）口服，必可酮喷用，患者症状明显缓解，肺部听诊干罗音消失，出院。

【出院诊断】

支气管哮喘

Ⅰ型呼吸衰竭

双侧肺炎

高血压病3级（极高危组）

冠状动脉粥样硬化性心脏病

病例来源：呼吸科