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【一般资料】

患者，35岁，男性。

【主诉】

因睡眠打鼾伴张口呼吸10余年，

【入院诊断】

为阻塞性呼吸暂停低通气综合征（OSAHS），拟于全麻下行悬雍垂腭咽成形术（UPPP术）。

【既往史】

高血压病史6年，血压最高达200 mmHg,平时口服"施慧达、尹泰清、博苏"降压药，现血压控制在140-150/80-90 mmHg.

【体格检查】

体重118Kg,身高162 cm.头面部无畸形及疤痕收缩；张口度>三横指，牙齿无松动脱落，无门齿突出。伸舌居中，Mallampati实验为II级。颈软，活动度好，甲颏间距>6.5cm ,胸颏距离>12.5cm .头颈活动度范围正常，前屈>90°，后伸>80°。心功能II 级，ASA II 级。

【辅助检查】

血常规、肝肾功能、电解质基本正常； 胸片、心电图、凝血四项等无明显异常。多导睡眠图（PSG）示：AHI 81.7/h,平均血氧83.6 %,夜间最低血氧50%;口咽CT考虑腺样体残留，双侧腭扁桃体明显增大，相应水平气道狭窄；电子喉镜：双侧腭扁桃体明显增大，右侧咽侧壁上方肿物，约0.5×0.4 cm, Muller试验：软腭塌陷75%,舌根塌陷50%.

【物品准备】

由于事先预测到可能存在的插管和通气的困难，遂准备好了可视喉镜、纤支镜、口鼻咽通气道等。

诱导过程：咪达唑仑0.5mg i.v.,之后依托咪酯 i.v.,推注到6mg的时候病人出现胸壁肌肉颤动，但较轻微；遂减慢了推注速度，之后再给了4mg左右，推注后病人出现下肢、胸腹部直至颜面部肌肉抽搐，牙关紧闭。面罩通气根本无法进行。口咽通气道在当时牙关紧闭的情况下根本无法塞进去，只能放置鼻咽通气道，面罩通气可以勉强做进去一点点。SpO2也从术前98%降到40%,之后就停留在40%左右。颜面部青紫。立刻呼叫帮助，随时准备环甲膜穿刺、气管切开等。之后肌阵挛渐渐有所缓解，2min病人清醒，呼之能应，血氧80%左右。患者虽然肥胖，但气管插管评估难度并不大。之后顺式阿曲库铵、芬太尼快速诱导在可视喉镜下经鼻插管成功。

【术中麻醉维持】

血氧维持在95%-99%左右，气道压15-20cmHO2, PETCO2 35-42mmHg.

转运途中：血氧从96%降到89%,复苏室呼吸机吸纯氧血氧才慢慢升上来，但中途脱了两三次氧，血氧还是往下掉。待病人氧合至少能维持在98%-100%几分钟，带管送ICU.

【讨论问题】

1.该患者诱导过程中全身肌阵挛的问题出现在哪里？如何预防和避免？

2.哪些全麻药物可以肌肉颤动、肌阵挛、肌强直和肌肉抽搐等？如何快速鉴别和处理？

3.像这种病态肥胖的病人，哪些指标可以很好地预测可能存在的面罩通气困难？

4.当面临面罩通气困难时，继续快速诱导插管OR清醒插管，你是如何抉择？本例处置是否值得借鉴？

5.术前评估当中，阻塞性呼吸暂停低通气综合征患者的多导睡眠图或睡眠监测图（PSG）和其他ENT的专科检查有无引起麻醉医生足够的重视？其意义何在？

6.患者术中以及苏醒期间氧合不能达到理想状态的原因是什么？阻塞性呼吸暂停低通气综合征上呼吸道不畅的原因有哪些？

7.转运途中有哪些注意事项？

8.针对阻塞性呼吸暂停低通气综合征患者，有没有好的快速苏醒方案？请给出建议。

病例来源：丁香园