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门诊医师电话邀请我查看一例病人，由门诊医师口述：

【一般资料】

男性，45岁，农民。

【现病史】

1天前饮酒后出现左上腹痛，呈持续性剧烈疼痛，无放射，卷曲体位腹痛可稍减轻，平躺致疼痛难忍，无恶心、呕吐、腹泻，无发热，无心悸、胸闷，未行特殊处理。发病后二便正常，进食减少。

【既往史】

体健。

【个人史】

有长期饮酒史。

患者疼痛剧烈，查体全腹部腹肌紧张，压痛明显，血分析提示白细胞及中性粒增高明显增高，血生活正常，淀粉酶正常。腹部立位片未见穿孔和梗阻，因不能平卧不能行CT、胃镜、B超等检查。

我到门诊后查看病人：

【现病史】

追问病史：疼痛与呼吸相关，呼吸时疼痛加剧，伴有轻微干咳。

【查体】

休克血压，全身大汗，被动体位，不能平卧。双侧肺部呼吸音粗，未闻及明显异常。（立即予静脉输液后）要求患者右侧卧位，再次对患者腹部进行查体，发现全腹部腹肌紧张与疼痛剧烈有关，向患者交代注意事项，叮嘱腹式呼吸后触诊腹部，全腹部无明显压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾触诊不及，肠鸣音正常，未闻及血管杂音。

阅腹部立位片：见左侧胸腔有少许积液。

【诊断思维】

剧烈腹痛，原因？

1、腹部剧烈疼痛，但腹部无明显阳性体征，症状重，体征轻。

胰腺炎不考虑，

穿孔、梗阻不考虑，

腹主动脉瘤破裂，无相关心血管疾病史，患者体型正常，未闻及腹部血管杂音，不考虑；

中毒，同食者无相关情况，不考虑。

患者部位左侧，主要有脾脏、肠道、肺部、心脏等。

脾脏疾病相对少见，脾梗死、破裂？无基础疾病，无外伤史，可能性小。

心脏疾病：无基础疾病，体型不支持，心脏无杂音，剧烈疼痛性质、部位不典型，立即予完善心电图（让患者半卧位进行）正常。排除。

肺部疾病：患者腹痛与呼吸有关，腹部立位片有胸腔少量积液。但查体无明显异常。是否有肺部疾病。予完善胸片检查。提示：大叶性肺炎！！！

【诊断】

至此，诊断明确：大叶性肺炎。后追踪：经CT检查确证。相关治疗后好转出院。

【经验、教训】

1、对于特殊体位的病人一定不要放松警惕，应耐性劝解，认真查体。

2、对于门诊急诊，应认真判断有无危急生命情况，如休克，该患者有疼痛性休克，应及时纠正休克处理。

3、对于腹痛病人，应认真鉴别诊断，抓住细节：腹部立位片提示：少量胸水、腹痛与呼吸有关。

4、如果患者因特殊原因不能完善相关检查时，应尽量完善其他必要的检查。该患者不能平卧，应完善不需平卧的检查，如胸片、腹部立位片、抽血化验等。

病例来源：原创