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【一般资料】

一名76岁的男性患者

【主诉】

因左髋部创伤后骨折接受手术治疗，术前血小板计数160×10^9/L。

【治疗经过】

术后6 h皮下注射依诺肝素（60 mg/d）。考虑到此前患者有复发性深静脉血栓[国际标准化比值（INR）：2.0～3.0]，4 d后在依诺肝素的基础上加用醋硝香豆素（3 mg/d）。术后8 d，患者左下肢肿痛并迅速发展至末端肢体坏疽，INR为2.9，血小板计数150×10^9/L。加压超声成像显示急性近端深静脉血栓，动脉循环未受损，疑似为香豆素相关的并发症，因此中断使用醋硝香豆素，注射维生素K，增加依诺肝素用量进行抗凝治疗。术后12 d，血小板计数降至51×10^9/L。尽管临床过程符合肝素诱导性血小板减少症伴血栓形成的诊断，但是微粒凝胶免疫分析（PGIA）及酶联免疫吸附试验（ELISA）检测抗肝素/血小板因子4（PF4）复合物抗体的结果均为阴性。此外，还检测到狼疮抗凝物和抗心磷脂抗体。

根据检查结果，继续使用依诺肝素治疗。但术后14 d，依诺肝素注射处出现了皮肤坏死。PGIA仍显示阴性但可见低浓度依诺肝素诱导的体外血小板活化，这些表现为伴有血栓形成的肝素诱导性血小板减少症以及香豆素诱导的肢体坏疽提供了诊断依据。因此停用依诺肝素，改用重组水蛭素，随后临床表现和血小板计数有所改善。然而，，患者仍然不得不实施左足的两趾切除术。之后实验室检测抗磷脂抗体转阴，此时谨慎地过渡到应用醋硝香豆素加重组水蛭素的治疗方案。该患者接受门诊康复训练并在坏死的皮肤和肢体坏疽处进行重建手术。随访时，患者伤口已完全愈合。

病例来源：世界临床医学