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【一般资料】

患者年龄：76 患者性别： 女

【主诉】

高血压30余年，反复头昏半月，最近一周加重

【现病史】

1、高血压病2级高危，2、冠心病、不稳定心绞痛、支架植入术后，3、血脂异常4、胃大部切除术后

【既往史】

因胃溃疡伴出血曾行胃大部切除术。2+年前行冠状动脉支架植入术史（具体不详），目前口服阿托伐他汀、泰嘉、ASA治疗，有血脂异常病史。否认糖尿病、慢支炎、甲亢等慢性病史，否认药物过敏，否认烟酒史、否认家族史

【个人史和家族史】

无

【病种】

不稳定型心绞痛（UA）

【体格检查】

血压：170/100脉搏：19次/分 心率： 75次/分 肺部体征：双肺呼吸音尚清，未闻及干湿性罗音

心脏体征： 心浊音界临界，心率75次/分，律齐，各膜听诊区未闻及病理性杂音

其他阳性体征： 腹部及神经系统查体未见明显异常，双下肢凹陷性水肿

【辅助检查】

心电图： ST段改变

肌钙蛋白I:1.50ug/ml AST:37.50u/L

其他阳性结果：

胆碱酯酶CHE394U/L 平均红细胞体积76.6FL

红细胞比积246L/L 中性粒细胞比率37.4%

总胆汁酸测定TBA69.3umol/L

血红蛋白71g/l

红细胞3.21

【治疗经过】

【药物治疗】

药物名称：替格瑞洛 ,用法用量：180mg负荷，90mgBID

药物名称：他汀,药物名称：低分子肝素,用法用量：5000U

【手术治疗】

取平卧位，常规消毒、铺巾，以1%利多卡因局部麻醉，以seldinger 法穿刺左侧桡动脉，置入6F动脉鞘管，经动脉鞘管送人照影导丝，沿造影导丝送人6F多功能造影导管至右冠状动脉开口处，右冠脉粗大，未见明显异常，TIMI血流3级，同样行左冠脉造影，行肝位、蜘蛛位、头位及左肩位投照，见左主干正常，前降支远段支架内完全闭塞，远端TIMI血流0级，回旋支未见明显异常，远段TIMI血流3级，征得家属同意后决定行前降支支架内闭塞处PTCA治疗，换用6F指引导管到左冠开口，放入0.014PILOT50 导丝不能顺利通过前降支支架内闭塞处到位于前降支远段，放入1.5*20MM 球囊加强支撑，反复调整导丝顺利通过闭塞处到位于前降支远段，反复造影确认在真腔，送人球囊到位后以6Ata 5''扩张后退出造影显示前降支血流恢复，远端TIMI血流1-2级。送人2.0*20MM球囊到位后以6-8Ata 5'' 扩张后退出照影显示前降支血流恢复至远端TIMI血流2-3级；再次换用2.0*15MM球囊到位后以8-10Ata 30'' 扩张后退出照影显示前降支血流恢复至远端TIMI血流3级。手术效果好，桡动脉局部止血压迫，安返病房

【诊断结果】

1、高血压病2级高危，2、冠心病、不稳定心绞痛、支架植入术后，3、血脂异常4、胃大部切除术后

病例来源：丁香园