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Part 1 发热伴肝、脾、淋巴结肿大

【一般资料】

患者男性，32岁，

【主诉】

"发热伴纳差、消瘦4个月"于2009年4月8日收入北京协和医院普通内科。

【现病史】

2008年12月，患者无诱因出现发热，体温最高42℃，多于夜间出现，伴畏寒、腰痛、乏力，纳差明显。无盗汗、咳痰、腹痛、腹泻、尿急、关节肿痛。

外院查白细胞（WBC）21.59×109/L,中性粒细胞0.82,血红蛋白（Hb） 132 g/L,血小板（PLT）267×109/L;血涂片示白细胞增多，核左移，可见中毒颗粒；骨髓涂片及活检示骨髓增生活跃，余未见明显异常。

外院查体扪及左侧腹股沟淋巴结，活检病理示反应性增生。多次查血培养均阴性，先后应用多种抗生素治疗无效。

起病以来体重下降约10 kg.既往史及个人史无特殊。

【体格检查】

慢性病容，一般情况较差。体温39.8℃，心率115次/分，呼吸24次/分，血压115/75 mmHg.左侧腹股沟区可扪及多发肿大淋巴结，最大直径3 cm,质韧，无压痛，活动可，余浅表淋巴结未及。双肺呼吸音清，未闻及干湿公式音，心律齐，未闻及杂音。腹软，肝肋下3 cm,脾肋下2 cm,质韧，肝脾有触痛，肝区叩痛阳性。移动性浊音（-），双下肢无水肿。

【辅助检查】

血常规：WBC 17.51×109/L,中性粒细胞0.87,Hb 152 g/L,PLT 325×109/L. 尿常规（-），便常规及潜血（-）。肝肾功：丙氨酸氨基转移酶（ALT） 29 U/L,总胆红素（Tbil） 17.7 μmol/L,谷氨酰转移酶（GGT） 113 U/L,碱性磷酸酶（ALP） 125 U/L,白蛋白（ALB） 34 g/L,乳酸脱氢酶（LDH） 241 U/L,肌酐（Cr） 70 μmol/L.血沉（ESR） 85 mm/第1h;C反应蛋白（CRP）143 mg/L;铁蛋白1637.7 ng/ml.血培养3次均为阴性。抗核抗体（ANA）、抗双链DNA（ds-DNA）抗体、抗可提取核抗原（ENA）及抗粒细胞胞浆抗体（ANCA）均阴性。

超声：肝脾大，腹膜后多发淋巴结肿大。

CT：纵隔淋巴结肿大，肝脾大，腹盆腔内、腹膜后、左侧腹股沟多发淋巴结肿大。左肾盂、近段输尿管扩张，多发椎体局灶密度不均。

入院后患者仍高热，腰痛加重，并出现肝脾区疼痛，一般情况进行性恶化。查体发现患者肝脏增大明显，在一周内由入院时的肋下3 cm增至5 cm.复查WBC 32.51×109/L,中性粒细胞0.92,Hb 92 g/L,PLT 125×109/L.ALP 285 U/L,ALB 29 g/L,LDH 647 U/L.

在患者接受抗结核治疗2天后，左侧腹股沟淋巴结活检病理回报：符合非霍奇金淋巴瘤（HHL）诊断，为T细胞性；免疫组化：CD3（+），CD20（-），CD15（-），CD30（+），Bcl-2（+），Ki-67 index 50%，CD10（-），Bcl-6（-），CD5（-），CD56（-），EBER（-）。

【用药处理】

本例不支持自身免疫病，病史中无相关用药史。从临床表现看，不能排除结核，因病情较重，请相关科室会诊后开始诊断性抗结核治疗（异烟肼300 mg/d、利福平450 mg/d、吡嗪酰胺750 mg/d，乙胺丁醇750 mg/d）。

【病例分析】

本患者持续高热，食欲减退，体重明显下降，一般情况恶化，须警惕恶性肿瘤引起的发热。由于非霍奇金淋巴瘤（NHL）外周淋巴结受累可呈"跳跃性"改变，故一次淋巴结活检为"反应性增生"不能排除该病。白细胞显著升高，且有中毒颗粒，可以是恶性肿瘤所致反应性改变（类白血病反应），也可见于重症感染。但本患者病程已有4个月，反复查血培养阴性，多种抗生素治疗无效，普通细菌和一般的病毒感染可能性小，须考虑特殊病原体如结核菌感染。

本患者发热特点与大多数自身免疫病不符合，但成人Still病也可表现为长期发热，该病多见于青年男性，表现为高热，淋巴结肿大，血白细胞明显升高，但本例无皮疹和关节炎，且成人Still病为除外性诊断，目前暂缓考虑。

淋巴瘤所致淋巴结肿大通常质韧有弹性，触之如橡胶，而感染所致者通常质地软，可资鉴别。活检部位也有讲究，一般来说，腹股沟淋巴结肿大缺乏特异性，甚至可见于部分正常人群，对FUO的诊断价值相对较小，本患者腹股沟淋巴结首次活检也未能提供有价值的线索。但本患者浅表淋巴结仅此处肿大，且体积较大，质偏韧，在诊断不明的情况下尚不能轻易放弃这一线索，必要时可考虑再次活检。肝脾肿大除淋巴瘤和结核外，尚可见于其他多种感染和肿瘤。但如前所述，本患者无局灶感染证据，为除外恶性肿瘤，应完善相关影像学检查。

入院检查中重要的阳性发现为浅表和深部多发淋巴结肿大、肝脾大、多发椎体密度不均，这些可见于淋巴瘤等恶性肿瘤，也可见于结核血行播散。肾盂输尿管扩张可能系腹膜后肿大淋巴结压迫所致，也可能是结核累及泌尿系统的表现。当然，诊断结核最大的困难在于双肺实质未见明显异常，难以通过痰检等简单办法取得结核病原学证据；而淋巴瘤也缺乏确凿的病理学证据。

至此，淋巴瘤和结核是本例重点怀疑的对象，下一步应进行针对性检查，尤其是活检获取组织病理学证据。

【结果】

患者停用抗结核治疗，转至血液科。经过两疗程CHOEP方案化疗后，患者体温降至正常，腰骶部和肝脾区疼痛明显减轻，左侧腹股沟肿大淋巴结明显减小，肝脾回缩至肋下及边。目前，患者仍在血液科接受规律化疗。

病例来源：北京协和医院 消化内科 吴东