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【一般资料】

患者，男性，78岁。

【主诉】

因脊椎狭窄行椎管减压术。患者在手术期应用头孢唑啉抗感染治疗，持续应用至术后48h.术后第4日，患者开始出现稀便。术后第5日， 症状加剧，出现腹痛及腹胀，大量水样便，其仍无发热但白细胞计数增高。

【查体】

T 37.2oC，P 98 次/min，R 18 次/min，BP 110/62mmHg.头颅和五官：正常。肺部：正常。心：节律规整，S1 及 S2 均正常。胸骨右上缘可闻及2/6级收缩期杂音。腹部：中度腹胀，全腹弥散性压痛，叩鼓音，肠鸣音亢进。

【实验室检查】

白细胞18 300/μl，带状核细胞14%，分叶核细胞81%，淋巴细胞5%，血细胞比容34.2%，血小板189 000/μl.血钠：136 mEq/l，血氯：103 mEq/l，血钾：3.6 mEq/l，碳酸氢根：22 mEq/l，尿素氮：30 mg/dl，肌酐：1.9 mg/dl.

【求助】

问题 1 引起患者腹泻的最可能的原因是什么？

【讨论】

艰难梭菌是一种厌氧、革兰阳性芽孢杆菌，因其难以生长而得名。艰难梭菌可以产生一种肠毒素（毒素A）和一种细胞毒素（毒素B），这些毒素侵袭黏膜固有层，引起严重的炎症反应从而造成结肠损伤。严重的患者可通过坏死物质及脓性渗出物质引起的黏膜溃疡。这些物质可形成伪膜，结肠镜检查可发现黄色或白色小斑块，这就是常说的伪膜性肠炎或中毒性巨结肠，这是最严重的并发症，尽管其发生率只有5%，但病死率高达65%.

有研究表明，除应用抗生素外，艰难梭菌感染的危险因素包括年龄、基础疾病的严重性、留置胃管、抗酸药物的使用、住ICU以及长时间住院。许多患者可有艰难梭菌寄生，然而很少发展为疾病状态。一项研究指出，无症状携带者体内血清抗艰难梭菌毒素A的IgG水平比活动性炎症患者高3倍。尽管几乎每种抗生素均与艰难梭菌感染有关，但最常见的是头孢菌素、氨苄青霉素、阿莫西林和克林霉素。

最常见的临床表现是腹泻（有时为大量的）、腹痛（绞痛）、腹胀、发热和白细胞计数增高。有时白细胞增多和伴随的带状核细胞增多可能非常显著。有时症状不典型，如不明原因的发热或无典型的腹泻却表现为肠梗阻。大便可为黏液性或便替血阳性，但很少有肉眼可见的血便。中毒性巨结肠的X线特性包括结肠扩张和结肠壁指纹征；还可表现为小肠充气性肠襻。

诊断中，酶联免疫法因其快速而特异的优点而作为常用检测毒素A或B的手段，但不够敏感（一些试验中为63%）。诊断的金标准是组织培养细胞毒素分析。该方法较其他方法慢，需培养24～48h，但其敏感性优于酶联免疫法。常规便培养既耗时又对发现艰难梭菌菌株的特异性差，其优点在于可以通过菌株分型以寻找疾病暴发的原因。

主要治疗措施为停用抗生素并口服甲硝唑。甲硝唑很少无效，如无效则予口服万古霉素。对于不能口服药物的患者，可静脉应用甲硝唑；因其通过胆汁排泄，故结肠可达到足量的治疗浓度。对术后应用华法林抗凝的患者，甲硝唑可加强华法林的抗凝作用。消胆胺4g，每日4次，连续用1～2周可结合艰难梭菌素毒素，对复发患者或对初始治疗反应差的患者可联用消胆胺和抗生素。由于消胆胺可与抗生素结合，故两者间隔2～3h给药。应避免使用抑止泻药，如洛哌丁胺，因为其可以延迟结肠排除毒素并可增加发生毒性巨结肠的危险。

本例患者开始酶联免疫法检查阴性，但由于临床高度怀疑艰难梭菌感染，故据经验应用了甲硝唑。最初24h内症状显著改善，甲硝唑250mg，每日4次，持续应用10日。事实表明感染期间从未出现发热是老年人的典型表现，老年人经常有感染但无发热。临床要点引起术后腹泻的原因除艰难梭菌感染外包括：留置胃管、高渗液体如山梨醇（茶碱和西咪替丁）以及药物副作用（尤其是抗生素）。艰难梭菌感染可以出现结肠以外的表现，包括小肠受累、反应性关节炎、菌血症、脑病、蜂窝织炎和骨髓炎。严重艰难梭菌感染可导致中毒性巨结肠、电解质紊乱、低白蛋白血症、肠穿孔，甚至死亡，故必须积极治疗。

病例来源：内科会诊病例精粹