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【一般资料】

老年女患，68岁。

【现病史】

于入院前1月因受凉后出现打喷嚏流涕等感冒症状，伴中度发热，自服感冒药好转。入院前3天再次出现发热，发热时体温在38.4℃到38.8℃之间。自服"乙酰螺旋霉素片"75mg/次，共三次，间断服用，以及服用"藿香正气颗粒"症状无好转，故入院。

【既往史】

既往无任何疾病。

【入院查体】

体温 38.6℃ 脉搏 60次/分 呼吸20次/分 血压 130/90mmHg神志清，精神尚可，双肺听诊呼吸音清，无罗音，心率60次/分，节律齐，心音有力，未闻及异常杂音。腹部平坦，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿，四肢活动自如，肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

【辅助检查】

入院查血常规：白细胞15.65×109/L,中性粒细胞百分比77.2%,淋巴细胞百分比15.8%,血小板319×109/L,尿常规：蛋白质2+、葡萄糖1+、血沉72mm/h,心肌酶：丙氨酸氨基转移酶45U/L, 天冬氨酸氨基转移酶41U/L,r-谷氨酰转肽酶47U/L,乳酸脱氢酶550U/L,α-羟丁酸脱氢酶603 U/L;空腹血糖7.8mmol/L, 餐后2小时血糖11.37mmol/L,糖化血红蛋白测定5.4%, C-反应蛋白105 mg/L,乙肝五项均阴性，抗O阴性，类风湿因子弱阳性，尿素、肌酐正常。胸片：双肺未见异常，动脉硬化，心电：窦性心动过缓，T波异常，I、AVL低平，II、III、AVF V2-6导联倒置。彩超：左心室增大，脂肪肝、胆囊炎。

【治疗转归】

经过营养心肌、控制感染、改善心脏、肾脏供血治疗后，患者出院前血常规回报：血象正常，血小板正常；尿蛋白3+;ALT、AST恢复正常，心肌酶恢复正常，；空腹血糖 7.65 mmol/l;c-反应蛋白恢复正常；血沉49mm/h（住院过程中复查）；心电图：ST改变：V4-6 导联下降约0.05-0.1mv V3-6 导联T波倒置，II、III、AVF导联T波平坦。

患者无发热，一般状况好，心肺查体未见明显异常。嘱患者院外服用"丹参"、"黄芪"等改善肾脏功能，并定期复查尿常规、血糖。

【病例分析】

患者以"感冒"作为起始疾病，入院后查心肌酶增高、高敏C-反应蛋白增高、血沉加快、心电T波改变，彩超左心室增大，均成为"心肌炎"的诊断依据。患者白细胞、中性粒增高，考虑该心肌炎可能为细菌感染引起。在出现心肌炎的同时，患者出现了空腹血糖增高，而糖化血红蛋白正常，故应为此次患心肌炎的同时，细菌侵犯了患者胰腺，导致患者出现了糖尿病，至患者出院，血糖也未能恢复正常，考虑该患者出现了胰腺的不可逆损害。患者住院期间尿蛋白始终阳性，提示患者肾脏出现了微血管病变，好在患者肌酐、尿素正常。这样，该患者患有心肌炎的同时伴发了肾病、糖尿病，通过以上分析和总结，临床遇到心肌炎病人时，应注意是否还并发有其他脏器的损害，应引起足够重视。在临床观察及治疗过程中，应正确合理地做好临床分析，使患者在诊治过程中达到不误诊、不漏诊的最佳治疗效果。

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病例来源：华医园