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【一般资料】

者女性，27岁

【主诉】

因“胸闷气喘1周”于2012年2月3日入院。

【现病史】

入院前1周患者受凉后出现鼻塞、流涕、咳嗽，稍有胸闷，无发热及其他不适，在社区卫生机构就诊，以“急性上呼吸道感染”给予对症治疗。因胸闷加重乃至出现气喘和呼吸困难，于2012年2月1日来我院急诊。

【实验室检查】

精神欠佳，轻度贫血貌，巩膜轻度黄染，呼吸略急促，两肺可闻及少量哮鸣音，心率100次/min，血压130/70 mmHg（1 mmHg =0.133 kPa），双下肢无水肿。血常规：血红蛋白120 g/L，白细胞24.5×109/L。

动脉血气：pH 7.48，PaCO2 26.3 mmHg，PaO2 52.1 mmHg，SaO2 89.8%。急诊查血生化：总胆红素64 μmol/L（参考范围3-22 μmol/L），丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶、乳酸脱氢酶均明显升高。立即给予患者吸氧，多索茶碱、甲基泼尼松龙等静脉药物治疗。

患者急诊留观至次日复查血常规：血红蛋白95 g/L，白细胞20.6×109/L，外周血人工分类晚幼粒4qv，畸形红细胞13%（泪滴形、椭圆形及不规则形等）。

动脉血气：pH 7.49，PaCO2 26.7 mmHg，PaO2 68.7 mmHg，SaO2 95.3%；D-二聚体0.38 mg/L（参考范围0.06-0.26 mg/L）。急诊查血生化：总胆红素47μmol/L，直接胆红素2 mol/L（参考范围0-2 μmol/L），丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶、乳酸脱氢酶仍明显升高。胸部CT检查示双肺下叶片状实变影。遂以“双肺下叶社区获得性肺炎，支气管哮喘待排”收住入院。病程中患者有胸闷气喘和呼吸困难，咳少量白色黏痰，无胸痛，无咯血，尿色加深。既往史、个人史无特殊。其母亲患有支气管哮喘，否认遗传性疾病家族史。

【查体】

体温36.5℃，心率98次/min，呼吸25次/min，血压137/67 mmHg。轻度贫血貌，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，口唇及四肢末端轻度发绀，两肺可闻及少量哮鸣音及少量湿哕音，心脏、腹部及神经系统无阳性体征，双下肢无水肿。

【辅助检查】

血常规、血沉、C反应蛋白、凝血常规、D-二聚体、动脉血气等检查因送检标本出现血液自凝未能获取结果，再次送检出现同样现象因而引发临床思考；同时送检的血液生化、心功能、HIV抗体、甲肝、丙肝抗体、乙肝两对半、结核抗体PPD、结核DNA、肿瘤标记物等得以检测，其中除丙氨酸氨基转移酶、γ-谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶有轻度升高，其余均正常。手指末端测氧饱和度92%-96%。心电图、心脏超声、腹部彩色超声等均无特殊发现。

【诊治情况】

入院后继续给予吸氧，多索茶碱、甲基泼尼松龙平喘止咳，莫西沙星抗感染等治疗，患者症状好转，同时经血液科会诊，建议采用37℃水浴重新送检血常规等检查。经37℃水浴送检血常规白细胞9.6×109/L，血红蛋白86 g/L，红细胞1.5×1012/L，红细胞压积0.145，平均红细胞血红蛋白量57.6 pg，平均红细胞血红蛋白浓度596 g/L，红细胞系统有明显异常。再次请血液科会诊，查外周血网织红细胞计数7%，血沉80 mm/1h，肺炎支原体抗体1：320（阳性），冷凝集试验1：8（阴性），免疫球蛋白M升高；Coombs试验：直接抗人球蛋白试验阳性，间接抗人球蛋白试验阴性；Ham试验阴性，流式细胞术测红细胞膜和粒细胞膜表面CD55和CD59表达正常，抗核抗体谱和其他自身抗体阴性，抗中性粒细胞胞浆抗体阴性。肺动脉CT血管成像检查：右下肺动脉分支栓塞（图1）。结合患者的临床表现及实验室辅助检查结果，诊断为肺炎支原体肺炎合并冷凝集素病、急性肺栓塞，排除入院时支气管哮喘的诊断。经甲基泼尼松龙、莫西沙星、低分子右旋糖酐和低分子肝素治疗，辅以保暖等措施，1周后患者咳嗽、胸闷气喘等症状明显改善。复查血常规血红蛋白113 g/L，红细胞2.95×1012/L，红细胞压积0.291，平均红细胞血红蛋白量38.3 pg，平均红细胞血红蛋白浓度389 g/L；外周血网织红细胞计数2.1%；血沉60 mm/1h；血生化各项检查结果正常；动脉血气分析：pH 7.39， PaCO2 38.6 mmHg， PaO2 96.4 mmHg，SaO297.3%.较人院时明显改善；D-二聚体0.06 mg/L；手指末端测氧饱和度99%。复查胸部CT：双肺下叶片状实变影吸收。

病例来源：中国呼吸与危重监护杂志