读医学网

【一般资料】

男，50 岁

【主诉】

因“发现高血压20 余年，头晕、头痛10 d”入院。

【现病史】

患者20余年前查体发现血压升高，最高达210～220/110～120mmHg。无头晕、头痛、视物模糊等不适症状。

长期服琥珀酸美托洛尔缓释片（倍他乐克）、缬沙坦、呋塞米、螺内酯、硝苯地平控释片等药物，血压波动在150～170/90～100mmHg。10d前患者无明显原因出现头晕、头痛症状，来院就诊。

【既往史】

糖尿病史3年，饮食控制加不规律服用阿卡波糖片（拜糖平）控制血糖，目前血糖控制稳定；吸烟饮酒史20余年；有高血压家族史。

【体格检查】

糖尿病史3年，饮食控制加不规律服用阿卡波糖片（拜糖平）控制血糖，目前血糖控制稳定；吸烟饮酒史20余年；有高血压家族史。

【辅助检查】

肾、输尿管、膀胱及双肾血流超声示：左肾大小约88mm×37mm，右肾大小约110mm×50mm，左肾叶间动脉：收缩期峰速（PSV）为18.2cm/s，舒张末期血流速度（EDV）为10.1cm/s，阻力指数（RI）为0.45；右肾叶间动脉：PSV为28.2cm/s，EDV为13.1cm/s，RI为0.54；右肾段动脉：PSV为51.5cm/s，EDV为20.4cm/s，RI为0.60。左肾体积缩小；左肾主动脉显示不清，左肾段动脉、叶间动脉阻力指数降低。

腹主动脉CT血管造影+增强示：双侧肾动脉起始可见低密度斑块形成，相应部位管腔明显狭窄，左肾可见副肾动脉，起自左肾动脉狭窄处远端，由肾上极入肾；肾主动脉、左侧髂总动脉及左侧髂外动脉局部血管壁可见钙化斑块形成，相应管腔未见明显变窄，见图1。

双肾同位素CT显影示：左肾体积缩小，血流灌注降低，功能明显受损；右肾血流灌注大致正常，功能正常；肾小球滤过率（GFR）：左肾5.45ml/min，右肾42.24ml/min，总值：47.69ml/min。

【初步诊断】

顽固性高血压、功能性孤立右肾、左肾萎缩、2型糖尿病。

【治疗】

尝试对双侧肾动脉血运重建行经皮腔内肾动脉成形术（PTRA）或支架植入术（PTRAS），导丝难以通过狭窄处，予以放弃，后于全麻醉下行后腹腔镜下右侧供肾切取并自体肾移植术。

术中血运重建处理为切除供肾近端狭窄的肾动脉，修剪供肾肾动静脉断端，分别游离出髂外静脉、髂内动脉，处理髂内动脉切口血流，将供肾肾动脉与髂内动脉断口相缝合，将供肾肾静脉与髂外静脉断口相缝合，观察再通后右肾血流灌注，将供肾输尿管与膀胱以隧道法链接。

术后患者肌酐降至88.10μmol/L，血压下降，平稳波动在117～140/78～83mmHg，术中剪切供肾主动脉近端0.8cm，管腔狭窄度约75%，管壁部分增厚，最厚处约5mm，色灰白，质硬，病理示肾动脉粥样硬化（III级），肾组织肾小球球囊扩张，肾小球毛细血管充血，一处可见节段性硬化。术后查移植肾超声示：移植肾及各级动脉未见明显异常。

患者自出院随访1年，目前继续服用药物：缬沙坦氨氯地平片和瑞舒伐他汀钙片，血压控制平稳在120～140/80～90mmHg，复查生化指标示Scr92.20μmol/L，尿酸400.90μmol/L，Alb/Cr1.81mg/μmol，LDL?c1.80mmol/L。

病例来源：中华肾脏病杂志