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【一般资料】

例1，女，63岁，扩张型心肌病，心功能4级，体表心电图为完全性左束支传导阻滞(CLBBB)，QRS波时限为160 ms。例2，男，51岁，扩张型心肌病，心功能3~4级; 既往动态心电图记录到非持续性室性心动过速，体表心电图为CLBBB，QRS波时限为160 ms。

【治疗】

2例均行CRT-D起搏器植入术。按照CRT-D起搏器的常规植入程序，先后送入右房电极、右室除颤电极和长撕裂鞘。调整右房、右室、左室电极，并固定至合适部位。2例术后均进行起搏器常规参数测试及四极导线参数和多向量测定。测定7.5 V刺激下是否出现膈神经刺激。QUARTET左室四极电极及植入的示意图见图1。

2例右房、右室电极均置于右心耳、心尖部，术前三维斑点示踪成像超声检查计算左室16节段达峰时间，均显示左室侧壁心尖段达峰时间延迟最显著，相当于最延迟的左室收缩部位在侧壁。例2选择了侧静脉植入左室导线。但例1由于解剖结构限制，侧后静脉侧静脉或后静脉均不能成功植入左室电极，最终选择了心中静脉。两者最终的参数测试显示起搏及感知正常，且左室阈值均低于2.5 V，未出现左室高阈值情况。

术后1周左右复查心电图、心脏彩色超声心动图，2例在心功能分级、QRS波时限、心脏大小、左室射血分数(LVEF) 等方面均有明显改善。例1的心功能NYHA分级由4级变为2级， QRS波时限由160 ms缩短为120 ms，左房内径由38 mm缩小为34 mm，左室舒张末期内径由69 mm缩小为68 mm，LVEF由0.21升高为0.48；例2的心功能NYHA分级由3~4级变为2级， QRS波时限由160 ms缩短为130 ms，左房内径由61 mm缩小为36.8 mm，左室舒张末期内径由88 mm缩小为85 mm，LVEF由0.24升高为0.38。

例1术后2个月来院随访，心力衰竭症状明显好转，其心功能由NYHA分级2级转为2~3级心脏彩超检查左房内径为41 mm，左室舒张末期内径为69 mm，LVEF升高为0.5，心脏大小及心脏射血分数较前明显改善。起搏器程控心室起搏比例达到95.3%，但测试中发现: 患者体表心电图QRS波时限增宽为140ms，测试左室阈值升高为4.5 V，余参数无异常。结合胸片，考虑左室电极微移位。进行右室-左室传导时间测定，再次进行多向量测试，虽然近端4-右室线圈的测试阈值最低，但因其并不是最延迟收缩部位，综合考虑后，仍选择远端进行起搏。通过调整起搏器参数如下: 增加左室输出电压: 由3.0 V增加为5.5 V，增加脉宽: 0.4 ms增为1.2 ms。优化后的心电图QRS波仅为100 ms。

病例来源：中国心脏起搏与心电生理杂志