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【一般资料】患者，27岁【主诉】肾移植手术后因发热，水肿，关节痛，皮下肿瘤入院。【既往史】患者16岁时因抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）相关性坏死性肾小球肾炎进展至终末期肾病。随后，接受其父亲捐献的肾脏进行肾移植。肾移植后调整免疫抑制治疗方案2次。第一次，移植后4个月因药物不良反应，将钙调神经磷酸酶抑制剂（CNI）环孢菌素A调整为他克莫司。第2次，为避免肾毒性，逐渐减少他克莫司药量，于2年前停药。现服用的免疫抑制药有麦考酚酸酯（MMF）和泼尼松5mg/天。6岁时患有盘状银屑病。【现病史】4个月前，该患者因左膝关节疼痛肿胀转至风湿科。关节液分析无显著异常，诊断为银屑病关节炎。3个月前行QuantiFERON-TBGold试验阴性，开始给予肿瘤坏死因子（TNF）-α抑制剂阿达木单抗。患者左膝关节疼痛无改善，左腿和双手出现肿胀。4个疗程后停止治疗。1个月前，患者出现发热，左拇指发现小硬结。多次抽取关节液检查发现少量尿酸结晶。怀疑急性痛风性关节炎，给予大剂量激素治疗。但患者四肢水肿进展，尤其是左手；上肢和下肢出现皮下肿瘤。激素量逐渐减至20mg/天，皮肤活检提示脂膜炎。细菌和真菌培养阴性。因患者ANCA血管炎复发，1周前再次增加泼尼松和MMF药量。入院时，免疫抑制药用量为MMF3g/天，泼尼松80mg/天。【体格检查】发热，心动过速，手指肿胀，轻微不适。胳膊和腿上可见多个皮下肿瘤硬结，触痛。四肢肿胀，左手红斑，水肿和硬结现象最为最严重（图1A）。指尖和指间关节可见明亮样病变，触之柔软，部分出现化脓。【辅助检查】Hb10.2g/dL，白细胞计数17.0×109/L，中性粒细胞98.6%，淋巴细胞0.9%，肌酐2.8mg/dL，尿素氮39mg/dL，C反应蛋白131mg/L，抗蛋白酶3：3U/mL。基线血肌酐2.2mg/dL。血培养阴性。因淋巴细胞减少，QuantiFERON-TBGold试验无效。因皮肤大面积损伤且十分严重，无法评估皮肤反应，未进行结核病皮肤试验。皮肤病变深度活检提示晚期慢性活动性局灶坏死性脂膜炎，无肉芽肿。镜检可见棒状杆菌，Fite、ZiehlNeelsen染色可见抗酸杆菌（AFB；图1B）。PCR检测结核分枝杆菌复合群（GenoQuickMTB）阴性。hsp65，rpoBC和dnaK基因PCR和DNA测序发现嗜血杆菌。【治疗】停用激素，给予利福布汀和克拉霉素治疗，MMF减量。治疗头几天，患者病情加剧，随后大多数症状逐渐改善。但右脚踝负重时疼痛，肾功能进一步恶化（血肌酐3.6mg/dL）。肾活检可见上皮样肉芽肿间质性肾炎（图2A）。未见AFB。右足MRI显示，内踝和足跟处骨髓炎病变（图2B）。骨活检可见滤泡细胞内AFB（图2C）。DNA测序证实嗜血杆菌。最终诊断为广泛性非典型分枝杆菌病，伴关节炎，骨髓炎和间质性肾炎。添加环丙沙星抗结核治疗。虽然患者肾功能不全，但为改善免疫功能，将抗增殖剂重新调整为CNI。随后的几个星期，患者病情逐渐改善。第2年，肾炎和明亮样病变消失，肾功能稳定。抗结核治疗15个月后停止治疗。随访5年，未见分枝杆菌疾病复发，但具有透析依赖性。于2016年3月接受母亲捐献的肾脏进行第二次肾移植。目前，移植肾功能良好，免疫抑制治疗药有他克莫司，依维莫司和泼尼松。

病例来源：医脉通