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【一般资料】

男，58岁。因上腹部胀痛不适2月余，伴乏力、消瘦。门诊以“胃癌”收住院。2个月前无明显诱因出现上腹不适，伴恶心、呃逆，近日上腹胀满感加重，伴恶心、头晕、乏力，无心慌、气短症状。

【体格检查】

体温37.5℃，脉搏89次/min.精神差，周身浅表淋巴结无增大。胸廓前后径增大，呼吸运动减弱，双肺叩诊过清音，呼吸音减低，偶可闻及干湿性哕音。心率89/次min，律齐，未闻及病理性杂音。上腹部压痛，无反跳痛及腹肌紧张，肝、脾未触及。

【辅助检查】

查血白细胞4.2×109/L，淋巴细胞0.45，中性粒细胞0.50，血红蛋白116 g/L；红细胞沉降率30 mm/h.

胃镜检查示胃体小弯近后壁可见半球形黏膜隆起，突入胃腔，表面糜烂形成溃疡，质硬，胃体大弯黏膜呈铺路石样改变，黏膜表面被覆白苔。

超声检查示病灶处胃壁结构消失，病灶向胃腔外生长，紧邻胰腺体部，周围可见数枚增大淋巴结。

胸部X线正位片示两肺继发性结核，肺气肿。

行手术治疗，术中见全胃黏膜高低不平，质硬，行胃次全切除术。

术后病理检查，肉眼观察：标本为次全胃，大弯长25cm，小弯长13cm，剖开小弯侧距上切缘10cm、下切缘3.5 cm处，黏膜下见一2cm×2cm×2cm大小灰白色肿物，切面灰白、质脆。

光学显微镜下：胃黏膜萎缩，腺体减少，黏膜下及肌间见大片状干酪样坏死，周围有类上皮细胞、郎罕巨细胞及淋巴细胞浸润。

病理诊断：全胃结核，淋巴结反应性增生。

【结果】

术后伤口一期愈合，予抗结核治疗，症状好转后带药出院。

【讨论】

发病机制

胃结核是人体各器官结核感染中最罕见的一种。绝大部分胃结核为继发性，多伴肺结核、肠结核或骨结核等。分析结核菌感染侵入胃壁的途径可能为：①通过痰液直接侵入黏膜；②经血液或淋巴液传播；③直接从邻近组织浸润蔓延；④胃壁的其他病变如良性溃疡或恶性肿瘤上有结核菌的附加感染。

【误诊原因分析】

胃结核的临床表现复杂多样，可以无症状或症状轻微，部分临床表现类似慢性胃炎、胃癌、多数似溃疡病，表现为上腹部不适或疼痛，常伴有反酸、嗳气易误诊。本例胃镜下肉眼观察胃黏膜形态学改变与胃溃疡、胃癌等鉴别困难，加上胃炎症状明显，未能及时行细菌学检查，造成误诊。

【防止误诊的措施】

①详细询问病史及病情。了解有无结核病史及结核病征象。

②及时行细菌学检查。经上消化道X线钡餐造影或胃镜检查无特征性表现，且检查证实有瘘管、窦道，十二指肠变形狭窄，幽门梗阻且黏膜面不光滑，胃镜发现溃疡边缘不整齐且呈潜行性，要考虑到胃结核的可能，及时行相关检查以确诊。

③注意鉴别诊断。胃结核应注意与胃溃疡、胃癌相鉴别，确诊需依据组织病理学和细菌学检查。

④必要时行冷冻切片病理检查。术中肉眼判断病变性质困难时，应行术中冷冻切片病理检查，以免误诊为胃癌而行广泛根治性胃切除术。手术前后考虑胃结核时要联合应用抗结核药物，防止结核病变扩散。

病例来源：医脉通