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【一般资料】

患者女性，68岁，退休工人。

【主诉】

发热、咳嗽、胸痛1周余。

【现病史】

因“发热、咳嗽、胸痛1周余”就诊。患者1周前出现左侧胸痛，且与呼吸有关，伴干咳、无痰，时有发热，体温38°左右。自服“头孢拉定片”等药物后胸痛稍有缓解，但仍低热、干咳。患者无咯血、气喘、不能平卧等症状，大小便正常，食欲、精神尚好。

【既往病史】

患者既往有高血压病史10年，有高脂血症、乙肝肝硬化史，否认糖尿病和慢性咳嗽史，否认嗜烟、酗酒史。否认疫水疫区接触史。

【婚育史】

已婚已育。

【家族史】

否认家族遗传病史。

【体格检查】

查体：体温38.2°，脉搏90次/分，呼吸24次/分，血压142/94mmHg。意识清晰，查体合作。左下肺呼吸音减弱，未闻及明显胸膜摩擦音及干湿音。心界无扩大，心率90次/分，律齐。腹软，腹壁静脉无曲张，未见胃肠蠕动波。腹部无压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及。腹部叩诊示移动性浊音阴性，肝区无叩痛。双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，双侧病理征未引出。

【辅助检查】

血常规检查提示，白细胞计数（WBC）7.02×109/L，中性粒细胞占42.9%，淋巴细胞占25%，单核细胞占6.2%，嗜酸性粒细胞占37.00%，C反应蛋白（CRP）＜1mg/L。尿常规和大便常规无异常。血沉为24mm/h；肝、肾功能均在正常范围；血清糖类抗原标志物（CA125）为22.05U/ml。免疫指标：可提取核抗原多肽抗Scl-70（ENA-Scl-70）阳性，抗平滑肌抗体（SMA）弱阳性，免疫球蛋白E（IgE）为704.0IU/ml。胸水检查：胸水黄色，浑浊，红细胞+/HP，细胞计数为12400×106/L，分类以中性粒细胞为主（70%）；氯103.7mmol/L，葡萄糖0.23mmol/L，乳酸脱氢酶（LDH）为2789IU/L，总蛋白为67g/L；胸水涂片可见大量中性粒细胞；胸水CA125654.90U/ml；胸水找抗酸杆菌及细菌培养为阴性。胸片示左侧液气胸；心电图、腹部B超未见异常。

【初步诊断】

胸腔积液查因。

【诊疗经过】

患者接受抗生素（头孢呋辛2g，bid，左氧氟沙星0.2g，bid，静脉输注）治疗7天后，胸痛、咳嗽好转，胸片示胸腔积液吸收；2周后又出现右侧胸痛伴咳嗽，转上级医院治疗。

病例来源：上海市浦东新区潍坊社区卫生服务中心