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患者女性，37岁，因"持续发热2周"入院。2周前出现咳嗽、咳痰伴发热，体温波动于38-40℃，夜间和清晨最高。X线胸片显示双肺纹理增粗。在当地医院诊断为"急性支气管炎",给予头孢哌酮舒巴坦钠静脉输液治疗，1周后咳嗽、咳痰缓解，但体温无明显下降。患者长期从事手工捕蟹工作，体表皮肤经常被夹伤。发病前1周有头部外伤史，破口长约4 cm,未行清创及缝合。既往体健，无系统性疾病病史，无侵入性心血管检查或治疗史，无吸毒及静脉药物滥用史。入院查体：体温38.4℃，呼吸22次/min,脉搏120次/nun,血压100/64 mm Hg（1 mm Hg =0. 133 kPa）。贫血貌，皮肤无淤斑及出血点，浅表淋巴结无肿大，双肺未闻及干湿性哕音，心率120次/min,心律整齐，胸骨左缘第2肋间可闻及3/6级柔和的收缩期杂音，胸骨左缘第3-4肋间可闻及2/6级舒张期隆隆样杂音。实验室检查：血白细胞计数18.4×109/L,中性粒细胞比例89.9%,血红蛋白86 g/L,D-二聚体323.7μg/L.心电图显示：窦性心动过速，心率120次/min.X线胸片显示：双肺纹理增多，心影增大，肺动脉扩张。超声心动图显示：肺动脉右后瓣可见13 mm×11 mm低回声附着，随心动周期摆动于肺动脉及右室流出道之间（图1a），房间隔中部连续中断约24 mm,心房水平左向右分流（图1b），右心房和右心室增大，左心结构正常，左心室射血分数51%,肺动脉瓣中度反流，肺动脉压46 mm Hg.腹部B型超声显示：脾肿大。患者病史和超声心动图结果高度提示感染性心内膜炎（infective endocarditis,IE），连续静脉采血3次，进行血培养和药敏试验。3次血培养结果均证实为金黄色葡萄球菌，根据药敏试验结果，给予万古霉素500 mg静脉滴注，3次/d.3d后体温开始下降，血白细胞计数逐渐回落。考虑到肺动脉瓣赘生物脱落可导致肺栓塞（pulmonary embolism,PE），治疗过程中严密监测症状及体征变化，隔日检测血气分析、D-二聚体及超声心动图。心外科会诊认为暂无手术指征，若抗生素治疗效果不佳，如体温不降、赘生物增大或出现药物难以控制的心力衰竭，可行外科手术治疗。2周后复查超声心动图发现肺动脉瓣赘生物消失，肺动脉瓣穿孔（图1e）。胸部CT（图2a）显示：右肺下叶大片实变影，肺动脉增强扫描可见右肺下叶动脉充盈缺损，肺动脉主干扩张明显。考虑肺动脉瓣赘生物脱落致右下肺动脉栓塞伴右下肺感染。鉴于患者无症状，且动脉血气分析显示氧分压（122mm Hg,吸氧2L/min）和氧饱和度（97%）正常，外科会诊考虑无肺动脉切开取栓指征，若右下肺感染不能控制，形成肺脓肿可行右下肺叶切除术。给予低分子肝素抗凝，在此基础上应用万古霉素抗感染治疗6周。之后连续观察3周，患者体温稳定于37.1℃以下，血白细胞计数及中性粒细胞比例持续正常，贫血纠正，脾脏缩小，多次血培养阴性。胸部CT复查（图2b）显示：右肺下叶实变影完全消失，右肺下叶动脉充盈正常。超声心动图未见新的赘生物。6个月后行房间隔缺损封堵术，术后超声心动图随访显示（图1d）：无残余漏，肺动脉瓣反流减轻，肺动脉压降至正常。在其后的2年随访期间，患者无明显不适，活动耐量佳，正常工作、生活。

图1患者超声心动图的变化[a:肺动脉瓣赘生物（箭头所示）；b:房间隔缺损（箭头所示）；c:肺动脉瓣赘生物脱落及肺动脉瓣穿孔（箭头所示）；d:房间隔缺损封堵术后（箭头所示为房间隔缺损封堵器）]

图2患者胸部CT的变化[a:治疗前右肺下叶大片实变影（箭头所示）：b:治疗后右肺下叶实变影完全消失（箭头所示）]

病例来源：中华心血管病杂志