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【一般资料】

患者男性，57岁

【主诉】

主因“发热6天”入院。

【现病史】

患者起病前1周工作劳累后着凉，发热，体温最高达38.5℃，伴畏寒、咽痛和流涕，自服头孢氨苄无效，体温升至40.1℃，咳嗽，有少量黄痰，左胸季肋部针刺样疼痛，深吸气时加重。

【既往病史】

患者工作较劳累。既往体健，无烟酒嗜好，否认慢性阻塞性肺疾病（COPD），否认糖尿病、慢性心肾疾病、恶性肿瘤及血液病，否认长期服用任何药物。家中未饲养宠物。

【查体】

患者神清，急性病容，口唇略发绀，呼吸急促。体温39.2℃，心率128次/分，呼吸32次/分，血压145/85mmHg。脉搏血氧饱和度（SpO2）89%。双肺可闻及湿音，左下肺显著，未闻及胸膜摩擦音。

【诊治过程】

第一步入院时诊疗方案

患者入院后立即接受亚胺培南/西司他丁0.5g（3次/日）+莫西沙星0.4g（1次/日）静脉滴注，并吸氧、补液。留取血培养，进行痰涂片、抗酸染色、细菌培养，查军团菌尿抗原，查血清军团菌、支原体及衣原体抗体。

入院检查结果如下。白细胞21.5×109/L，中性粒细胞0.98，血红蛋白141g/L，血小板93×109/L；凝血酶原时间16.1s，国际标准化比值1.33，活化部分凝血活酶时间38.6s；血气分析示，PH值7.45，氧分压57.6mmHg，二氧化碳分压30.5mmHg，碳酸氢根20.7mmol/L；X线胸片示，右上肺及左下肺斑片影，双侧肋膈角变钝（图1）；胸部CT示，左下肺实变，可见支气管充气征，双肺多发浸润影，双侧胸腔积液（图2和图3）；超声检查示，双侧胸腔积液深约4.5cm，距离肺叶过近，不宜穿刺。

第二步 发生严重并发症后的诊疗方案

患者入院当日再次高热，呼吸窘迫，烦躁不安。体温40.2℃，心率145次/分，呼吸频率40次/分，血压185/105mmHg，SpO2降至85%，双肺满布水泡音，咳大量泡沫痰，内有血丝。临床医生立即抬高床头，给予大流量吸氧，呋塞米80mg静脉推注，吗啡10mg皮下注射，硝酸甘油（20μg/min）静脉泵入。经上述处理后病情好转，SpO2升至98%，但仍诉呼吸困难，呼吸频率35次/分。

无创通气后患者病情好转，呼吸困难缓解，入院第2天撤除无创通气，第3天体温降至38.5℃，心率95次/分，呼吸27次/分。白细胞14.5×109/L，中性粒细胞0.87。病原学检查结果均阴性。

第三步病情再次加重后的诊疗方案

患者入院第5天最高体温再次升至39.8℃。白细胞18.7×109/L，中性粒细胞0.92。伴左侧剧烈胸痛，体位变化及呼吸时明显，部位同前，但程度明显加重。查体左下肺呼吸音低。

第2次超声检查示，左侧胸腔积液增加至5.5cm，内有分隔。超声引导下穿刺左侧，引流脓性胸腔积液约400ml。胸水检查示，白细胞45.87×109/L，多核细胞0.95，糖2.1mmol/L，蛋白56g/L，乳酸脱氢酶325U/L。胸水涂片及细菌培养阴性。引流后当日体温降至37.8℃，胸痛缓解。

入院第9天将抗生素“降阶梯”为左氧氟沙星静脉滴注，病情平稳，体温最高37.5℃。建议患者置入胸管彻底引流脓胸，患者因经济原因回当地医院治疗。

病例来源：北京协和医院