读医学网

【一般资料】

男性，38岁

【主诉】

因语言障碍5天入院。5天前无明显诱因出现语言障碍，伴书写错误，不能阅读。

【既往病史】

体健。吸烟20年，20支/d；饮酒20年，600-800 g/d。

【入院查体】

体质指数（BMI）27，血压（BP）130/85 mmHg，定向力、记忆力、理解力、计算力正常，有命名性失语。右侧掌颏反射、霍夫曼征（Hoffmans）阳性。外院CT示左侧额颞交界处低密度灶，诊断为脑梗死。

【辅助检查】

血常规、红细胞沉降率（ESR）、同型半胱氨酸、D-二聚体（D-Dimer）、心肌酶谱、自身抗体、风湿三项等指标均正常。空腹血糖8.3 mmol/L，餐后血糖11.6 mmol/L，糖化血红蛋白7.0 %。甘油三酯（TG）8.02 mmol/L，总胆固醇（TC）8.53 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）2.39 mmol/L。

头颅磁共振成像（MRI，图1）：双侧额叶、左侧岛叶及基底节多发新鲜梗塞灶，左侧基底节区梗塞后出血可能大，右侧额叶及小脑陈旧腔梗。

血管超声：左侧颈总动脉斑块形成。

经颅多普勒超声（TCD）：椎基底动脉血流减慢。

头颅磁共振血管成像（MRA：右侧颈内动脉虹吸、椎动脉颅内段近基底动脉处变细、轻度狭窄，左侧大脑中动脉M2段额支起始部狭窄。

【入院诊断】

左侧额颞叶脑梗死，穿支动脉病变可能性大。

【进一步检查】

心电图（ECG）：V1-V3导联QS型，V3-V4导联T波倒置，余导联T波低平。动态心电图（Holter）：窦性心律（平均心率71 bpm），偶见室上性早搏、室性早搏。心电图结果提示患者有陈旧性前壁心肌梗死。

超声心动图（UCG）：左房左室扩大，室间隔基底段增厚，左室前壁、心尖部运动不良，左室射血分数（LVEF）55%。心尖部异常占位，考虑有附壁血栓。二尖瓣、主动脉瓣少量返流。

心脏MRI：左室前间隔及前壁心肌变薄，运动减弱，左室心尖部占位。陈旧心肌梗死伴附壁血栓形成。

冠状动脉造影：冠状动脉分布均衡型，左主干（LM）、回旋支（LCX）、右冠状动脉（RCA）正常。左前降支（LAD）近段内膜不光滑，可见血栓，狭窄最重约50%。

【最终诊断】

双侧额叶、左侧岛叶及基底节脑梗死；右侧额叶及小脑陈旧脑梗死；冠心病陈旧前壁心肌梗死左室附壁血栓；脂代谢异常；2型糖尿病。

【治疗及转归】

入院后神经科给予营养神经、改善脑循环、调脂、抗血小板等治疗。随着检查的完善，诊断陈旧心肌梗死、左心室血栓后，给予心血管病二级预防治疗，包括阿托伐他汀、倍他乐克、苯那普利等药物治疗。抗凝治疗方面先给予低分子肝素治疗，后续口服华法林，维持INR2.5~3.0。患者拒绝心外科手术取栓治疗。出院半年时随访显示，患者恢复良好，没有再发脑栓塞事件。但由于条件所限，患者未回院行超声心动图复查血栓情况。

病例来源：北京大学第一医院