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【一般资料】

患者女性，29岁

【主诉】

因“妊娠早期发现血糖升高1日”就诊于本卫生服务中心。

【现病史】

患者1天前接受妊娠7周检查，发现空腹血糖14.6mmol/L，1年内体重减轻10kg。无明显多饮多食多尿，无视物模糊，喜饮含糖饮料。

【既往病史】

否认糖尿病、高血压及血脂异常病史。

【查体】

身高159cm，体重67kg，体质指数（BMI）26.51kg/m2，血压120/80mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心率109次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双足背动脉搏动正常。

【辅助检查】

空腹血糖（FPG）11.7mmol/L，餐后1小时血糖22.2mmol/L，餐后2小时血糖16.6mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）10.3%，空腹C肽水平2.84ng/ml（正常值2~2.5ng/ml），空腹胰岛素15.5μIU/ml（正常值5.5~9.5μIU/ml），尿白蛋白排泄率（UAER）15.17μg/min。

【初步诊断】

糖尿病合并妊娠

【治疗】

①健康宣教，舒缓心理压力；②详细而具体的饮食指导，开始禁食水果、甜食及含糖饮料，较严格的控制饮食，血糖达标后逐渐调整饮食，两餐之间可进食水果；③运动计划，坚持每天行走30~60min，并嘱咐避免摔跤；④胰岛素强化治疗：予胰岛素早、中、晚餐前各8U（餐前30min皮下注射）；胰岛素8U，晚10点皮下注射；⑤监测血糖：购置血糖仪，每日在家中监测7点血糖。

【随访】

经过上述处理，1周内患者血糖明显下降，空腹血糖为5.4~6.0mmol/L，餐后2h血糖5.7~6.0mmol/L，情绪明显好转，3个月之后复查糖化血红蛋白5.7%。

妊娠34周，血糖略升高：空腹血糖6~7mmol/L，餐后血糖7.0~8.5mmol/L，调整早餐前胰岛素用量至10U。妊娠38周因胎膜早破，入院接受剖宫产手术，娩出1名健康女婴，体重4050g。女婴出生情况良好，为避免低血糖，予葡萄糖水喂服，42天新生儿体检均正常。患者产后仍须接受胰岛素治疗，胰岛素用量减至每日20U。

该例患者妊娠前未测血糖，产后血糖仍高于正常，须接受胰岛素治疗。胰岛素用量较妊娠期减少，改为每日20U，2次/日（餐前皮下注射），故确诊为糖尿病合并妊娠。

【妊娠合并糖尿病概念的变化】

2007年中华医学会妇产科学分会产科学组及中华医学会围产医学分会全国妊娠合并糖尿病协作组公布《妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南》。该指南指出，妊娠合并糖尿病包括在原有糖尿病的基础上合并妊娠（糖尿病合并妊娠）和妊娠期糖尿病（GDM）。GDM指妊娠期首次发生或发现的糖尿病，包含妊娠前已患糖尿病但妊娠期首次被诊断的患者。

2011年我国卫生部颁发《妊娠期糖尿病行业诊断标准》，将GDM定义修改为妊娠期发生的不同程度的糖耐量异常，不包括妊娠前已存在的糖尿病。

【诊断】

糖尿病合并妊娠妊娠前未接受过血糖检测，妊娠期有多饮、多食、多尿，体重不升高或下降，伴血糖明显升高等症状和体征时，应高度怀疑为妊娠前已患糖尿病，待产后行血糖检查以明确诊断。

妊娠期糖尿病符合下列标准之一，即可诊断:①2次或2次以上的FPG≥5.8mmol/L（105mg/dl）；②葡萄糖耐量试验（OGTT）中2项达到或超过标准。

治疗

妊娠期治疗原则饮食控制，并监测FPG及餐后2h血糖，血糖仍异常者，收入院治疗。

饮食控制妊娠期间的饮食控制标准为，既满足妊娠妇女及胎儿的能量需求，又严格限制碳水化合物摄入量，将血糖维持在正常水平，且不发生饥饿性酮症。

胰岛素治疗根据血糖结果，并结合妊娠女性个体对胰岛素的敏感性，合理应用胰岛素。妊娠期血糖的理想水平控制标准见表。

【GDM产后随访】

所有GDM患者产后应检查空腹血糖，空腹血糖正常者产后6~12周行口服75gOGTT检查，根据血糖水平，明确最终诊断。

妊娠期糖尿病诊断标准的变迁

既往推荐的GDM筛查时间和方法

妊娠早期无糖尿病的所有中高度GDM风险的妊娠女性，应于妊娠24~28周接受GDM筛查。筛查方法包括两步法（50~100gOGTT）和一步法（100gOGTT）。GDM低风险人群无需接受筛查。

【ADA更新的GDM筛查和诊断标准】

IADPSG建议高血糖与妊娠不良结局研究（HAPO）显示，即使血糖水平在正常范围的妊娠女性，大于胎龄儿、剖宫产、新生儿低血糖、高胰岛素血症等的发生风险亦随血糖水平的升高而增加。根据HAPO研究结果，国际糖尿病与妊娠研究组（IADPSG）于2008~2009年推荐GDM的诊断切点为：空腹、服糖后1h或服糖后2h的血糖水平分别为5.1mmol/L、10mmol/L以及8.5mmol/L（即92mg/dl、180mg/dl和153mg/dl），有一项升高即可诊断为GDM。

GDM诊断指南更新鉴于上述原因，美国糖尿病学会（ADA）于2011年更新了GDM诊断指南，内容包括：具有高危险而未诊断过2型糖尿病者，在妊娠早期根据标准OGTT进行诊断筛查；非高危而未诊断过2型糖尿病者在妊娠24～28周行一步法（75gOGTT）筛查，任何一点血糖异常即诊断GDM；具体血糖诊断切点为空腹血糖≥5.1mmol/L（92mg/dl）、餐后1h血糖≥10.0mmol/L（180mg/dl）、餐后2h血糖≥8.5mmol/L（153mg/dl）。

2011年更新的中国妊娠期糖尿病诊断标准

2011年我国卫生部颁布《妊娠期糖尿病行业诊断标准》，并于12月1日实施。GDM定义修改为妊娠期发生的不同程度的糖耐量异常，不包括妊娠前已存在的糖尿病。

糖尿病合并妊娠诊断符合下列条件之一者诊断为糖尿病：HbA1c≥6.5%；FPG≥7.0mmol/L（126mg/dl）；OGTT2h血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）；伴典型的高血糖或高血糖危象症状，同时任意一次血糖≥11.1mmol/L。如果没有明确的高血糖症状，则患者须在另一天复查。

GDM诊断的一步法不必行50gOGTT检查，妊娠24~28周直接行75gOGTT。一步法适用于有GDM高危因素的妊娠女性或有条件的医疗机构。

GDM诊断的两步法第1步检查空腹血糖，如果空腹血糖≥5.1mmol/L，则诊断GDM；若FPG为4.4~5.1mmol/L，则接受第2步，即75gOGTT检查。若OGTT结果异常，则诊断为GDM。

另一种方法为，第1步检测50gOGTT，结果异常者接受第2步检测。如果患者50gOGTT血糖≥11.1mmol/L，则检测FPG，FPG异常者则诊断GDM；若FPG结果正常，尽早行75gOGTT检查，空腹、服葡萄糖后1h和服葡萄糖后2h中的任意一点血糖值异常的患者，均应诊断为GDM。

病例来源：医学论坛报