读医学网

【现病史】

患者因腹胀、乏力5天入院，今年3月份在省医院门诊就诊，行甲状腺功能检查提示为甲状腺功能减退症，给予口服左甲状腺索治疗。

【体格检查】

查体：T36.3℃， P 90次/分，R 18次/分， BP 90/60mmHg。神志清，营养差，慢性面容。全身皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大。双肺叩诊清音，未闻及湿性罗音，心率90次/分，律齐，无杂音，腹部膨隆，呈蛙状腹,未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下触诊不满意，移动性浊音（++），肠鸣音正常。双下肢无浮肿。

【辅助检查】

血、尿常规正常。生化全套：肝、肾功能、电解质等各项指标均正常。乙肝两对半、输血四项均正常。肿瘤五项：癌抗原125964U/ml↑，余指标正常。甲亢五项：FT3 2.770pmol/L,TSH 60.455uIU/ml，余指标正常。腹部B超：肝稍大、胆囊壁增厚，欠光滑，大量腹腔积液。甲状腺、妇科、泌尿系B超均正常。胸片示1、右下肺少量渗出性病变2、少量胸腔积液3、心外影增大：注意心包积液。胸部、肝胆脾CT平扫结果看提示双侧肺部感染，纵膈及心包极大量积液，左侧肺底大量积液并压迫性肺不张，右侧胸腔少量积液；大量腹水。腹水常规示黄色腹水，浊，凝固物阳性，红细胞++，李凡他试验+/-。2009-10-13电解质：Na+ 130mmol/L，Cl-87.3mmol/L。

【诊断】

1、甲状腺功能减退症2、多浆膜腔积液查因：腹腔肿瘤并转移？系统性红斑狼疮？3、肺部感染4、电解质紊乱。入院后给予抽腹水，抗感染对症支持等治疗。

【讨论】

1.初步诊断？ 2.治疗方案？ 3.还需做何种检查？

病例来源：爱爱医论坛