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【一般资料】

王X，女，59岁，家庭主妇

【主诉】

因“反复头痛伴反应迟钝40余天，左侧肢体乏力20余天。”入院。

【病史】

患者于4月27日打麻将时无明显诱因出现前额部头痛，呈阵发性胀痛，时有跳痛，每次持续约5分钟后可自行缓解。并渐出现反应迟钝，常路过目的地而不知道，或走路时直接撞到别人的车上才醒悟过来。遂于5月3日至当地医院就诊，查头颅CT结果示：“右侧颞额叶、丘脑见不规则病灶，增强后肿块均匀强化，边界清晰；左侧脑室颞角见一类似信号结节，右侧脑室受压、变形”，予以相关治疗（具体治疗不详），治疗后头痛稍缓解，5月10日始渐出现行走向左侧倾斜，左侧眼睑下垂，遂于5月12日转诊外院，行头颅CT、MRI及颅内多发占位立体定向活检病理检查后，考虑为“颅内多发占位：淋巴瘤？颅内炎症待排”，予激素，脱水降颅压等治疗后，患者症状明显好转出院。5月28日患者再发头痛，部位与性质同前，6月1日为进一步诊治转入我院。患者自发病以来，神清，精神一般，无发热，睡眠可，食欲可，大小便正常，体重无明显变化。

【既往史】

既往有“高血压”病史十余年，最高血压180/100mmHg，一直规律服药，目前服用“倍他乐克 25mg qd，络活喜 5mg qd”，血压控制在130/80mmHg左右，无其他特殊病史，家族中无类似病史。

【入院查体】

T36.8℃，P78次/分，R20次/分，BP143/74mmHg。心、肺、腹无明显异常。神智清楚，精神好，言清语利，理解力，时间，空间，地点定向力正常，计算力，记忆力无下降，高级认知功能正常。双侧瞳孔等大等圆（D=2.5mm），对光反射灵敏，无眼睑下垂，眼球各向运动可，无眼震，四肢肌力5级，左侧肢体肌张力偏高，双上肢腱反射对称存在，双下肢腱反射未引出。病理反射未引出。脑膜刺激征（-）,指鼻试验，快速轮替试验，跟膝胫试验均为（-）。脑膜刺激征（-）。全身深浅感觉无明显异常。

【辅助检查】

实验室常规检查：

血常规：WBC 4.67×109/L，RBC 4.48×1012/L，HGB 122g/L，PLT 317×109/L，NEUT 76.6%，HCT 0.363。

尿常规：正常。大便分析：正常。乙肝三对：正常 抗HIV、RPR：（-）

入院生化：LDL-C 3.69mmol/L, LDH 293U/L,HS-CRP 5.77mg/L；GLU（0h）3.7 mmol/L，GLU（2h）8.5 mmol/L，HbA1C 5.9%。余未见异常。

风湿五项示：ASO 251.0IU/ml， ADNaseB 704U/ml, SAA 8.2mg/L。余未见异常。

免疫六项示：IgE 149IU/ml。血清寄生虫全套（2011-7-4）：囊虫抗体（+）。

血清钩体凝溶试验（2011-7-4）：（-）。 凝血常规：正常。

狼疮二项、狼疮六项、血管炎二项、抗磷脂抗体均正常。

血TB-IgG：（+）。

脑脊液检查：CSF常规：正常；CSF生化示：GLU 3.1 mmol/L，CL 116.6 mmol/L，PRO 0.35g/L；CSF-找TB菌、CSF找隐球菌均未发现。

胸片：左侧肋隔角变钝，拟局部胸膜肥厚，余心肺未见明确异常。

心电图：窦性心律，肢导联低电压趋势，心电图大致正常。

特殊检查：

外院头颅CT（2011-5-3）：右侧颞叶低密度影。

外院头颅MRI（2011-05-05）：右侧颞额叶、丘脑见不规则肿影，增强后肿块均匀强化，边界清晰；左侧脑室颞角见一类似信号结节，右侧脑室受压、变形。

外院复查头颅CT（2011-5-12）：右侧颞枕叶，丘脑多发占位，提示颅内多发性占位。

我院头颅MRI+C+S：右侧颞叶、枕叶及右侧基底节区病变，与2011-05-05外院MR片对比，病灶强化范围较前变小，但脑水肿仍较多，MRS示病灶呈高增殖性，注意胶质瘤可能。右颞叶长条状残腔影及右颅骨改变，似残腔，请结合临床情况考虑（附图）。

全身骨密度扫描示：腰椎T值为2.9，提示骨质疏松。

心脏彩超示：心功能66%，高血压所致心脏改变，二尖瓣轻微返流，三尖瓣轻度返流，左室收缩功能正常，舒张功能减退。

脑电图（2011-6-3）示：轻中度异常脑地图，右侧导联可见较多散在的6.5-8HZ低慢幅度波。

2011-6-15 全脑血管造影DSA：右侧大脑中M2段，右侧大脑后P1段中度狭窄，右侧颈内动脉末端等动脉表面不光滑。颅内动脉多发狭窄考虑动脉硬化改变

【入院诊断】

1.头痛、反应迟钝查因：颅内占位病变？脱髓鞘性脑病？

2.高血压病（3级，极高危）

【治疗】

患者入院后予完善相关检查，予以激素，脱水，改善循环，营养神经，抗癫痫，降血压等对症处理后，患者症状明显好转，精神反应正常，无头痛，无抽搐，无肢体乏力，行走自如。

病例来源：爱爱医论坛