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【一般资料】

患者女，17岁。

【主诉】

因“发现血三系下降16个月，高热1月余”于2006年10月入院。

【查体】

患者于2005年6月无症状查血常规，白细胞2.82×109／L、血红蛋白90g／L、血小板48×109／L，未予特殊诊治。此后定期监测血常规，白细胞波动于(2.0～3.5)×109／L，血红蛋白70～100g／L，血小板(40~90)×109／L。1个月前患者无明显诱因出现高热，体温最高40℃，伴畏寒，无明显寒颤。外院查血三系均下降，红细胞沉降率(ESR)135mm／h，抗可提取性核抗原抗体(ENA抗体)阴性；腹部B超显示腹腔积液；胸部CT：双侧胸腔积液伴左肺不张；胸腔积液化验：黄色混浊，相对密度1.032，李凡他试验(-)，白细胞348／μL，多核0.36、单核0.64，糖8.3mmol／L、蛋白40.1g／L、腺苷脱氨酶(ADA)43.4U／L、乳酸脱氢酶(LDH)290U／L，未见瘤细胞。骨髓穿刺：粒系中性分叶核粒细胞比例增高，可见Pelger畸形，余各阶段比例正常；红系中晚幼红细胞比例增高，可见多核及花瓣核红细胞；红细胞胞体较大，淋巴细胞及单核细胞比例形态大致正常；巨核细胞及血小板不少；骨髓单个核细胞染色体核型正常。骨髓活检：骨髓增生低下，铁染色(+)、外周铁(+)，铁粒幼20／25。

外院诊断为“骨髓增生异常综合征，肺部感染”。予以头孢哌酮加舒巴坦及美罗培南治疗10d，体温无变化，间断应用地塞米松5mg退热治疗，10d前开始加用异烟肼、乙胺丁醇、利福平和链霉素四联抗结核治疗，体温较前升高，最高达41.2℃，3d前自行停药后体温渐降至37.8℃。患者无明显口眼干，牙齿片状脱落，否认口腔溃疡、外阴溃疡、光过敏、雷诺现象和晨僵。

【既往史】

18个月前出现左下肢可凹性水肿，晨轻暮重，剧烈活动后加重，无其他明显伴随症状。个人史：偏食，素食为主。

【查体】

发育差，体型偏瘦，贫血貌，结膜苍白，全身浅表淋巴结未触及肿大。左肺肩胛下线第8肋叩诊浊音，左下肺呼吸音低，双肺未闻及干湿罗音及爆裂音。心脏查体未见异常。腹韧、肌紧张，右中上腹压痛，无反跳痛；肝脾肋下未及，无肝区叩击痛；肠鸣音正常。左下肢轻度可凹性水肿。

【辅助检查】

血常规：白细胞(WBC)2.45X109／L[正常值(4.0～10.0)X109／L]、血红蛋白(Hb)79g／L(女110~150g／L)、平均红细胞体积(MCV)94.7fL(82~97fL)、血小板计数(PLT)100×109／L[(100～350)X109／L]。

抗核抗体(ANA)1：160核点型(+)，抗平滑肌抗体(SMA)1：160(+)，抗双链DNA抗体(dsDNA)、抗ENA(-)，抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)(间接免疫荧光法)1：40弱阳性；抗心磷脂抗体(ACL)(++++)；红细胞沉降率(ESR)106~117nurdh(女<20mm／h)、C反应蛋白(CRP)27.3mg／L(<8mg／L)。血清铁84mg／L(70~150mg／L)，总铁结合率303mg／L(270～379mg／L)，转铁蛋白饱和度(TS)28％(20％~55％)，铁蛋白585μg/L(>14μg／L)，叶酸16μg／L(>3μg／L)，维生素B12621μg／L(>100μg/L)。

骨髓涂片：粒系中性中晚幼粒细胞比例增高、可见Pelger畸形，余各阶段比例大致正常。红系晚幼红细胞比例增高，可见花瓣核红细胞。红细胞大小不等，可见大红细胞。淋巴及单核比例及形态正常。巨核细胞不少，可见小巨核及多圆小巨核细胞。血小板不少。未见异常细胞及寄生虫。

骨髓铁染色：内铁0型83％，I型5％，II型16％，外铁++。

骨髓活检：骨髓组织中脂肪组织增多，偶见少许散在造血细胞(粒系和红系细胞)，未见巨核细胞。

胸腹盆腔CT：双侧胸腔少量积液，左侧明显；肝脾增大；肝内未见病灶，胆囊及胰腺未见异常；双肾及肾上腺未见异常，腹膜后未见肿大淋巴结；盆腔内少量积液；其余未见异常。

超声心动图提示少量心包积液。髂静脉、门静脉、下腔静脉彩超：左侧髂总静脉由于右髂总动脉压迫致局限性狭窄，考虑左髂总静脉压迫综合征。因胸腔积液极少，B超均不能定位，因此未能行胸腔积液引流。

诊断

系统性红斑狼疮（SLE），继发性骨髓增生异常综合征(MDS)，左髂总静脉压迫综合征。

【思考】

1.本病例特点有哪些?

2.如何做出诊断？需要与哪些疾病进行鉴别诊断?

3.怎样安排下一步检查，如何治疗?

【分析】

本病例特点为青年女性，慢性病程急性加重，主要临床表现为血三系减少，高热伴有多浆膜腔积液，炎性指标升高。患者外院骨髓穿刺提示有Pelger畸形，可见多核及花瓣核红细胞。红细胞胞体较大。骨穿可见粒细胞系、红细胞系两系病态造血，未见明显原始细胞增多，未见环形铁幼粒细胞，可诊断骨髓增生异常综合征(MDS)，分类属于难治性贫血，国际积分系统(IPSS)评分为0.5分。

MDS分为原发性与继发性。MDS为后天获得性疾病，大多数患者无明确原因，称为原发性MDS。少数患者有明显发病原因，如长期接触有毒化学物，接受过放疗或化疗，感染，自身免疫病等，称为继发性MDS。但单从形态学上不能区分原发性MDS与继发性MDS。因此对于本患者寻找有无继发性因素是明确诊断的关键。同时MDS本身不会引起发热，因此入院后明确发热与血三系减低的关系尤为重要。

结合本患者为青年女性，染色体核型检查正常，考虑MDS原因为继发性可能性大。本患者入院后主要寻找引起继发性MDS原因。患者在发现血三系降低前无长期接触有毒化学药物、重金属、接受过放疗或化疗病史，入院后查血维生素B。叶酸基本正常。

须鉴别的疾病主要集中在感染以及自身免疫病上。在中国结核感染率较高，而该患者体型偏瘦，I临床表现为发热、胸腹腔积液，查体发现腹韧、肌紧张、有压痛，辅助检查发现ESR快，CRP高，外院胸腔积液检查提示为渗出液，腺苷脱氨酶(ADA)偏高，均支持结核诊断。另一方面，患者入院后查ANA、抗平滑肌抗体、间接免疫荧光法ANCA1：40均有低滴度阳性，而ACL则为强阳性，又支持自身免疫病诊断。于是临床疾病诊断出现困难。但考虑未经过特殊的抗结核治疗胸腹腔积液自行消失不支持结核诊断。患者有发热、血三系减低、多浆膜腔积液，存在ANA阳性、ACL阳性，根据1982年美国风湿病学会系统性红斑狼疮(SLE)修订分类标准，可诊断SLE。但SLE与MDS关系尚不清楚，是SLE继发MDS，或者为两种单独存在的疾病不明确。

患者入院后仍有每日高热，体温最高可达40.5℃，但无明显伴随症状，无明显消耗性表现。给予泼尼松60mg／d，治疗3d后患者体温降至正常，复查血三系逐渐正常。1个月后ESR20ranch，CRP9.57mg／L，ANA、抗dsDNA(-)；复查骨穿为大致正常骨髓像。出院随诊。

临床上考虑SLE给患者带来的潜在危险性更大，于是治疗上使用了泼尼松60mg／d，疗效显著，患者体温正常，血常规、ESR、CRP正常。复查骨髓涂片病态造血消失。从治疗效果考虑该患者的诊断为：SLE，继发性MDS，左髂总静脉压迫综合征。

【讨论】

MDS是一组异质性疾病，为源于造血干／祖细胞水平损伤的克隆性疾病，其特征为病态造血、无效造血以及部分患者可逐渐发展为急性白血病[1]。发生MDS的风险随年龄增长而增加，在多数研究中发现MDS的平均发病年龄为65岁，并以男性患者居多。儿童中发生MDS虽然少见，但亦有报道，平均患病年龄为6岁[3]。而其中最常见为幼年粒单细胞白血病(JMML)以及单体7综合征。MDS分为原发性与继发性。但单从形态学上不能区分原发性MDS与继发性MDS。而两者治疗存在本质差异，因此积极寻找继发性因素尤为重要。

目前发现MDS本身可合并有很多自身免疫现象，有报道10％~20％MDS患者可能合并自身免疫现象，如皮肤血管炎、风湿性多肌痛、坏死性脂膜炎、自身免疫性溶血、单关节炎、干燥综合征、SLE、周围神经病和炎症性肠病等。但MDS与这些自身免疫现象间的关系尚不明确，可能参与的发病机制包括有：T淋巴细胞与B淋巴细胞功能受损；辅助T淋巴细胞与抑制T淋巴细胞数目减低；自然杀伤细胞数目减少；以及异常克隆累及淋巴细胞系。在MDS患者中可有T细胞受体基因重排，并偶有T细胞淋巴瘤发生。T细胞对抗体提呈反应的异常和(或)B细胞与T细胞相互作用异常可能在MDS患者中发生免疫调节异常中尤为重要。另一方面，免疫调节异常可能会导致造血克隆性异常，T细胞功能异常可能直接导致MDS发生。

MDS合并自身免疫现象患者的预后与MDS的IPSS评分有关，而与自身免疫病本身的严重程度无关。多数患者使用糖皮质激素、免疫抑制剂治疗自身免疫病有效，同时有血液方面的改善。但病程中多在糖皮质减量中或其他原因出现自身免疫病活动，同时亦有血三系下降加重现象。

该患者在使用糖皮质激素后病情很快得到控制，但由于治疗时间尚短，还需随访长期的疗效，注意监测血常规、炎性指标以及一些自身抗体的变化，以便及时发现病情活动或恶化。对于以全血细胞减少，病态造血为首发表现的SLE患者在临床易造成误诊，应提高警惕。而对于首发表现为MDS的年轻患者，在出现血常规变化后，若密切监测有无自身抗体出现，是否有助于早期发现自身免疫性疾病尚有待探讨。

病例来源：北京协和医院