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【一般资料】

陈XX，男，30岁。

【病史】

患者因咽痛，胸前区不适，呼吸促，于2011年5月3日上午9时30分来我院门诊，要求拍胸片，拍完胸片后病人到个体诊所及xx医院（到xx医院挂号后未就诊）后，于上午11:07分再次来我院门诊，找医师看病，当时病人主诉咽痛，呼吸促2天入院。

【查体】

咽部充血，红肿，呼吸较促，22次/分，双肺有少量罗音，可闻及孝鸣音，心率：90次/分，律整，未闻及杂音，无药物过敏史。胸片结果：胸部未见明显异常。

【诊断】

1、上呼吸道感染，2、支气管哮喘，3、喉头水肿。

【治疗】

给病人开了10%葡萄糖100ml加氨茶碱0.25静脉滴注，5%GNS250ml加头孢辛纳3.5、地塞米松5mg静脉滴注，5%GS250ml加病毒唑0.5,VITB60.1静脉滴注。医师下班前还看过病人，病人说有好转，病人在注射室输液到13时55分，突然感到呼吸困难，胸闷不适，全身出汗，面色苍白，值班医师王xx立即将病人转到抢救室，吸氧、静推地塞米松5mg，静推速尿20mg，5%GS100ml+多巴酚丁胺10mg静脉滴注，同时向院长汇报，请市第三人民医院会诊，请急诊科主任会诊，申请做心电图检查，上心电监护，到14点10分病情无缓解，进一步加重，处于极度衰竭状，面色苍白，四肢湿冷，烦躁不安，查P138次/分、R26次/分、BP60/40毫米汞、心率138次/分，心音弱，节律齐，双下肺有湿性罗音，心电图示：大面积心肌梗塞，根据病人情况，立即静推安定10mg，生理盐水100ml，加多巴胺40mg静滴升压，使血压维持在90/60mmg的基础下，用硝酸甘油5mg+生理盐水100ml静滴，病人经上述处理后，病情仍无缓解，14点20分市第三人民医院救护车到院，在市第三医院医师指导下抢救，用利多卡因100mg静推，14点40分心跳呼吸停止，立即行心肺复苏术，交替静推肾上腺素1mg与阿托品0.5mg，每5分钟一次，共6次，抢救无效于15点10分宣告临床死亡。

【最后诊断】

1、急性心肌梗塞;2、心源性休克;3、心衰;4、上呼吸道感染并支气管哮喘;5、高血压。死亡原因：急性心肌梗塞，呼吸循环衰竭。

【病例讨论】

1、这位患者如果及早完善心电图检查，应该能更早的发现心脏问题，为随后的治疗和抢救赢得时机。

2、如果早拨120电话，得到正确的救治，抢救成功虽然不能保证100%，但也比上面如此糟糕的诊治过程要好得多。

3、氨茶碱问题不大。

4、13时55后的抢救经过也是一团糟，不专业化，完全是想当然的医治病人，正确的抢救经过，建议阅读急性心肌梗死诊疗指南。表观上患者病情的突然加重，实质是心源性休克的恶化，如果患者急性心肌梗死诊断明确，此时的药物治疗难度是非常大的。

5、最后诊断中那个支气管哮喘可能就是心源性哮喘，没有必要下诊断，这样看病就太机械了。

6、对于这位年轻患者而言，首诊时已经提到胸前区不适，这个就要引起临床医生的高度重视。传统上，胸痛是急性心肌梗死的典型症状，如果扩大这个标准，胸前区不适的患者均应该完善18导联心电图检查，这是我要求进修医生的。不要小看这一个基础的检查，很可能就是关键。另一个问题要重视，随着我国经济水平的发展，人民生活方式的改变，急性心肌梗死不再是中老年人群独享的疾病，急性心肌梗死患者的年轻化是一个显著问题。这也返回到上面的问题，对 胸前区不适的患者第一时间内完善18心电图检查是非常有必要的，且心电图检查费用低廉，也是能够承受的。这是医生应该牢固树立的一个意识。即或将心电图列为门诊患者的常规检查，也是不过分的。

这位患者本身所患的疾病凶险，即或经过正确的内科救治可能最终仍难免一死，如果急性心肌梗死诊断明确，尽早进行介入治疗可能是唯一存活的机会。

年轻人心电图表现为急性心肌梗死，除考虑真性急性心肌梗死外，有一些疾病的心电图表现酷似急性心肌梗死，比如重症心肌炎、重症胰腺炎等，以及非冠状动脉粥样硬化相关的急性心肌梗死，例如急性冠状动炎、毒品诱发的冠状动脉痉挛等。

7、三级甲等医院有很多平庸的医生，小医院可以出现卓越的医生，这个还是在于自身修为。对于初级医院的医生，熟读、背记危重症的抢救原则是没有错的。

病例来源：爱爱医论坛