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【主诉】

患者XX，男性，70岁，以“双眼睑下垂，乏力7月”为主诉，

【现病史】

由门诊拟"1.腔隙性脑梗塞；2.脑动脉硬化3.高血压病"于2006年7月12日11：40时收住入院。

【病例特点】：

1、老年男性患者，慢性病程；

2、患者7月前因“高血压病、脑梗塞”于“XX医科大学附属协和医院”住院治疗期间出现双眼睁眼无力，双眼睑下垂，四肢乏力，下肢为甚，站立时颤抖，但尚能步行。无力症状于劳累及午后、夜间加重。休息及晨起后减轻。伴头晕、耳鸣。无肢体麻木。无神志不清，四肢抽搐。无肌肉萎缩，疼痛。无肌肉不自主颤动。无吞咽困难，无呼吸不顺。无关节酸痛，无晨僵，无关节肿大、变形。无视力下降。无视物旋转、耳聋。无发热、心烦、无明显消瘦。该院诊断为“重症肌无力待排”未予治疗出院。3月前患者无力症状加重，下肢为甚，仅能步行10米，今为求进一步诊疗，由门诊拟上述诊断收住入院。辰下：神清，双睑下垂，四肢无力，以双下肢明显，晨轻暮重，站立时下肢颤抖，头晕，喜食稀饭，口干，夜寐尚安。排尿不畅，无尿频、尿急、尿痛。大便调。

3、既往：自述“高血压病”病史1年，最高血压“220/?mmHg”服用“安内真5mg，qd”治疗。半年前出现左上肢无力，至XX协和医院治疗诊断为“右侧额叶及左侧顶叶、双侧基底节区脑梗塞”经治，左上肢无力好转。住院期间诊断“高血压性心脏病、冠心病、空腹血糖受损、高脂血症、动脉硬化、颈椎病”。

【既往史】

否认“甲亢、糖尿病”病史，吸烟30余年，每日1包。不嗜酒；否认药物、食物过敏史。

【体格检查】：

T：36.3℃

P：65次/分

R:18次/分

BP：160/65mmHg

神志清楚，营养中等，形体消瘦，语声偏低，气息平顺，查体合作，对答切题，扶送入院。全身皮肤、粘膜未见黄染、出血点，左下腹及右胸部分别可见直径约1cm大小黑痣。高出皮肤，右胸部黑痣有疼痛，无压痛。颈部、锁骨上、腋窝下、腹股沟等处浅表淋巴结未触及。舌质暗红，前部苔少，后部苔黄腻，脉细弦。头颅大小如常，巩膜无黄染，结膜无充血，口唇无紫绀，咽部无充血，颈软，颈静脉无怒张，双侧甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心率65次/分，律齐，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音4次/分。肛门、外生殖器未见异常。双下肢无凹陷性浮肿。

神经系统体征：神志清楚，无失语及构音障碍，记忆力、计算力、理解力、定向力正常。双侧眼球各项活动正常，左向凝视时出现复视。双眼睑下垂，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在。双耳听力粗测正常。双侧额纹、鼻唇沟对称，伸舌居中，咽反射存在，饮水无呛咳。转颈、耸肩有力。颈软，Kernig sign阴性。双侧上肢肌力5－级，双下肢肌力4级，双侧肢体肌张力正常，双侧肱二、三头肌肌腱反射正常，右侧膝、踝反射较左侧减弱，双侧Hoffmann sign 、Babinski sign 、Chaddock sign、Oppenheim sign、Gordon sign均阴性。双侧肢体痛、触觉减退。双侧髌阵挛、踝阵挛阴性，双侧指鼻试验、跟膝胫试验阴性。疲劳试验阳性。

【 辅助检查】：

2005－12－26 XX协和医院，头颅MR（47395）：

1.动脉硬化性脑白质改变

2.右侧额叶左侧顶叶及双侧基底节区多发软化灶

3.脑萎缩

4.双侧筛窦慢性炎症。

2006-7-12：本院血常规：未见明显异常。急诊八项：GLU：7.46mmol/L,余项未见异常。

病例来源：爱爱医论坛