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【一般情况】

女性，53岁，肌酐清除率-20ml/min

【主诉】

反复全身浮肿5年，加重伴乏力、下肢疼痛3天

【现病史】

患者5年前开始出现浮肿，初为间断颜面及眼睑轻度浮肿，晨重暮轻，劳累或休息差后明显，经休息后约1-3天可缓解，未予重视，3年前继之加重成全身性浮肿，在外院就诊诊断为“2型糖尿病、糖尿病肾病，肾功能不全；高血压病2级（极高危）”

【既往史】

有2型糖尿病病史9年，近4年来开始使用胰岛素治疗，诺和锐8u/次，3次/日，甘精胰岛素16-18u每晚皮下注射，饮食控制极差，且常不能按时按量使用诺和锐，血糖控制差；高血压病史5年，先后口服波依定、拜新同治疗血压，血压控制欠佳，现在给予拜新同30mg/天，倍他乐克12.5mg/3次口服

【个人史】

无特殊

【过敏史】

无

【婚育史】

已婚，有一女，体健；

【家族史】

母亲有糖尿病史

【体格检查】

体型胖66kg；下肢轻度浮肿

【实验室检查或辅查】

2010.8.15尿素氮24.73mmol/L，肌酐355umol/L，葡萄糖15.57钾6.57mmol/L

2010.8.18尿微量白蛋白176mg/L

2010.8.24尿素氮17.3mmol/L肌酐287umol/L葡萄糖7.3mmolL，钾5.9mmol/L

2010.8.31钾6.1mol/L

2010.9.4尿素氮16.35mmol/L，肌酐292umol/L，钾5.67mmol/L

【入院诊断】

2型糖尿病、糖尿病肾病、肾功能不全（中度）、电解质紊乱：高钾血症、2级高血压病（极高危）

【入院治疗病程记录】

患者于8月25日入院，药物治疗方案：

一、倍他乐克12.5mg/2次，拜新同30mg/日（因医院无该药，约28号改为波依定口服，使用5mg时，血压高达160-170/80-90mmHg，使用10mg时血压低至110/60mmHg伴有头晕，2010.9.6日开始再次跟换为拜新同30mg/天口服，但服药后一小时血压为160/80mmHg）。

二、诺和锐8u/3次，甘精胰岛素16u晚睡前皮下注射；

三、药物静滴治疗方案：

1.10%葡萄糖100ml+阿魏酸钠0.3g+胰岛素2u/静滴

2.10%葡萄糖酸钙10ml+10%葡萄糖100ml+胰岛素2u/静滴

3.10%葡萄糖150m+黄芪40ml+胰岛素3u/静滴

4.10%葡萄糖200ml+水溶2支+ATP40mg+COA100u+胰岛素6u/静滴

5.速尿40mg每隔1-2日静推一次；

2010.8.28因上感，停用黄芪换用10%葡萄糖250ml+清开灵40ml+胰岛素6u/静滴

2010.9.2因考虑患者感冒使用清开灵效果差且血钾高，换清开灵组为：

10%葡萄糖250ml+青霉素960万u+病毒唑0.5+50%葡萄糖40ml+胰岛素8U/静滴

2010.9.6换葡萄糖酸钙组为肾必氨基酸250ml+胰岛素3u/静滴

明晨考虑换青霉素为头孢类抗炎治疗，防止上呼吸道感染加重

2010.9.8。患者目前口服拜新同30mg/天，血压多在110/60mmHg,乏力明显，纳差，无饥饿感，血钾升高到5.8，血钙正常，肝功能、肾功能检查结果明天出来，今天查血气分析：

结果 参考值

酸碱度7.4 7.35-7.45

二氧化碳分压18mmHg 35-45

氧分压73.4mmHg 60-80

剩余碱—10.9mmol/L —3—3

标准剩余碱—13.9mmol/L —3—3

实际碳酸氢盐10.9mmol/L 18-28

标准碳酸氢盐16mmol/L

二氧化碳总量11.5mmol/L 24-30

肺泡/动脉氧梯度18.2mmHg 低于0

氧饱和度95.2% 90-97

【请教】

1.患者目前的药物降压治疗如何调整？

2.患者的血钾、肌酐治疗方案：患者血钾反复升高，每次出院回家多不超过一月就再次住院，本考虑给予大黄泡水服用，但患者又反复出现腹泻情况。

3.患者目前的肌酐清除率为约为20ml/min，能否使用ARB或ACEI配合利尿剂调节血压？

4.对该患者的目前治疗有何见解？

病例来源：爱爱医论坛