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【一般资料】

患者男性，34岁，农民，从事废品收购工作。

【主诉】

因“反复腹胀、烧心、大便时干时稀2年余”就诊。

【现病史】

患者2年前出现腹胀，伴左下腹隐痛，肛门坠胀感，排便后缓解。大便次数增加，每日3次，呈稀糊状，无脓血、黏液。两季肋区疼痛，口苦，腰背部不适。在当地医院检查乙肝标志物为阴性，肠镜和肝功能检查无异常，自服多酶片、黄连素症状无明显缓解。之后患者因症状迁延不愈，赋闲在家。半年前患者至医院检查血、尿、便常规、肝肾功能均正常，肠镜及腹部B超均未见异常。给予蒙脱石、肠胃舒治疗，患者大便次数减为1次/日，但仍诉腹胀及下腹不适，未继续服药。患者常反复出现烧心、腹胀、大便干燥或排便不尽感，每遇饮食不周或情绪变化上述症状加重，时有心慌、胸痛。患者担心自己患有癌症或某种不治之症，常烦躁、乏力、失眠、多梦、流涎，发病以来体重无明显变化。

【查体】

心电图、胸片、胸部CT、胃镜检查均未见明显异常;尿素酶法检测幽门螺杆菌阴性。

【诊断】

功能性消化不良，肠易激综合征。

【治疗】

给予奥美拉唑、马来酸替加色罗治疗半月，症状仍无缓解。结合患者“总担心生意做不好”，虽症状较重但多种检查均未发现异常，考虑患者存在焦虑状态，给予患者氟哌噻吨美利曲辛，每次1片，每日2次治疗。5天后，患者上述症状开始改善，未诉腹胀、便秘。之后继续服药，1个月余后症状明显改善，未见明显药物不良反应。

【讨论】

患者有反复发作的腹胀、大便性状改变、胸痛、心慌等非特异性症状，持续2年余，经多家医院行多种检查未发现异常，符合功能性消化不良及肠易激综合征的诊断标准。结合患者系中年男性，生活压力较大，考虑患者存在焦虑状态，后经抗焦虑治疗患者症状缓解。本例提示临床工作中，对部分主诉多、体征少、多种检查均无异常、经多种治疗均无效、“症征不符”的患者，应详细追问病史，了解其有无心理应激状态存在，必要时可行抗焦虑治疗。

【讨论】

肠易激综合征发生的病因与发病

肠易激综合征的可能病因目前认为，肠易激综合征的病理生理学基础主要是胃肠动力学异常和肠道感觉异常，也有研究认为其与感染有关，而造成这些变化的机制则尚未阐明。但同时，越来越多的研究表明，精神心理障碍可能在肠易激综合征发病过程中发挥重要的作用，心理应激对胃肠运动有显著影响。

引起肠易激综合征的精神因素目前认为，能够引起肠易激综合征的社会心理因素主要包括生活和工作中遭受重大打击、生活和工作上过大的压力、受虐待的经历、性生活不和谐、精神和情感的异常以及性格的异常等。

肠易激综合征患者性格特征大量调查表明，肠易激综合征患者存在个性异常，焦虑、抑郁积分显著高于正常人，应激事件发生频率亦高于正常人;认知-行为疗法对肠易激综合征患者有明显效果。

常见精神病学症状肠易激综合征患者最常见的精神病学症状主要包括以下3种：①焦虑恐惧障碍;②情绪抑郁;③躯体化障碍(疑病)。

肠易激综合征与精神障碍的恶性循环肠易激综合征持续反复的症状可能诱发并加重精神障碍;而多疑、敏感、情绪激动、焦虑、抑郁等心理异常，可影响小肠或结肠的运动功能，加重肠易激综合征症状，形成恶性循环。

肠易激综合征的临床表现

【症状】

起病隐匿，症状反复发作或慢性迁延，病程可长达数年至数10年，但全身健康状况却不受影响。精神、饮食等因素常可诱使症状反复发作或加重。

肠易激综合征最主要的临床表现是腹痛、排便习惯改变以及大便性状的改变。

【体征】

肠易激综合征无明显体征，可在相应部分有轻压痛。部分患者可触及腊肠样肠管，直肠指检可感到肛门痉挛、张力较高、可有触痛。

【分型】

根据临床主导症状可将肠易激综合征分为腹泻型、便秘型和混合型或称腹泻便秘交替型。

肠易激综合征的治疗

【治疗原则】

肠易激综合征的治疗主要为积极寻找并去除促发因素，同时进行对症治疗，强调综合治疗和个体化治疗的原则。

除在临床上积极采用常规治疗，例如选用解痉、止泻、导泻及胃肠动力调节剂等药物之外，根据患者情况，还可进行必要的心理治疗。

【抗焦虑、抑郁治疗】

对于部分患者合并的焦虑、抑郁等精神症状比较严重，经过一般治疗和心理门诊疏导治疗没有效果甚至症状加重的患者，可给予抗焦虑、抗抑郁治疗。目前用于抗焦虑、抗抑郁的药物种类很多，常用的有5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)、双通道阻滞剂度洛西汀、特异性5-羟色胺能抗抑郁药(NaSSA)米氮平，以及文拉法新、坦度螺酮、氟哌噻吨美利曲辛等。

在服用抗抑郁药物时要注意以下几点：①可依照不同病情及药物的不同作用机理，个体化地进行选用，从小剂量开始，逐渐增量达到常规用量后维持，一般7~14天逐步起效;②首次治疗时间不少于3个月，依病情改善情况决定是否继续，切忌自行停药和过快减药;③很多合并睡眠障碍的患者，可在睡前口服艾司唑仑、阿普唑仑等，以增加患者在治疗早期对抗抑郁药的依从性。

临床实践证明，氟哌噻吨美利曲辛对伴焦虑抑郁的肠易激综合征患者疗效好，适用于消化及其他综合科室的心身疾病。

【心理和行为疗法】

根据调查，约1/4肠易激综合征患者与精神或心理因素等有关。因此，非药物的心理治疗、催眠术、放松疗法、生物反馈治疗等对部分肠易激综合征患者具有积极的作用，国外报道这些疗法有一定疗效。

病例来源：医学论坛网