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【病历摘要】

【主诉】

患者女性，47岁，因乏力1年余，皮肤黄染6个月，于2002年6月入院。

【现病史】

患者2001年3月出现无诱因乏力、盗汗，当地医院予尼尔雌醇5 mg /月治疗， 4月查WBC 3.1×109/L,HGB 105 g/L,PLT 102×109/L,5月骨穿示增生活跃，可见破骨细胞，未予特殊诊治；10月停用尼尔雌醇；12月出现皮肤巩膜黄染，伴皮肤瘙痒，腹围加大。当地医院查胆红素、转氨酶增高（见表2）；HGB 82 g/L,网织红（Ret）3.5%;乙肝五项HBsAb（+）、HBcAb（+）。渐出现下肢水肿并逐渐蔓延至腰骶部，HGB降至49 g/L.2002年2月腹部CT示"肝脏弥漫性病变，脾大、腹水，少量心包、胸腔积液，胆囊结石".曾在2家大医院住院，诊断不明，予输注红细胞悬液及白蛋白、利尿等治疗。1~2月间曾有间断发热，体温38℃以上，经抗炎治疗后体温降至正常。5月患者黄染加重，皮肤出现瘀斑，伴乏力、纳差、盗汗，为进一步诊治收入我院。

患者自发病以来精神、食欲、睡眠差。大便色深，10余次/天，尿色深黄，5天前发现终末血尿，半年内体重下降4 kg.

【既往史】

20年前患"急性风湿热";2000年10月因"宫颈癌"行"子宫附件全切术",术前放疗2程，术后未行放化疗。

【婚育史】：

4次自然流产后产1子、人流1次。

【入院查体】

体弱，活动困难，皮肤深度黄染，全身散在瘀斑，肝掌，浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音略粗，未闻干湿罗音。心率108次/分，律齐，二尖瓣听诊区可闻3/6级收缩期杂音。腹膨隆，腹壁静脉显露，血流脐上向上、脐下向下，腹围89 cm,全腹无压痛、反跳痛。肝右肋下3 cm,质中，脾肋下4 cm,质硬，移动性浊音（+），肠鸣音活跃。双下肢可凹性水肿。

【入院诊断】

黄疸、贫血原因待查 宫颈癌术后

【诊治经过】

给予（1）保肝退黄治疗；（2）支持治疗：白蛋白、红细胞悬液等；（3）利尿；（4）补充叶酸、维生素B12、铁剂；（5）抗炎治疗：头孢曲松、氟康唑、去甲万古霉素、更昔洛韦等。以后加用泼尼松30 mg /日（1周后减为25 mg ）。患者在用更昔洛韦1次后体温正常，一般情况明显好转，瘀斑减少，黄疸减轻，由入院时28.7 mg/L降至7.9 mg/L,血尿及血便、腹水、下肢水肿消失，7月19日病情缓解出院。

【辅助检查】

血常规（见表1）

表1 血常规

项目

WBC

×109/L

RBC

×1012/L

HGB

G/L

PLT

×109/L

Ret

%

日期

01-05-25

3.5

2.89

113

170

01-12-25

10.9

1.88

82

76

3.5

02-01-21

25.3

1.27

49

175

02-02-20

5.4

1.31

54

150

02-03-05

3.24

1.7

64

101

02-06-10

3.7

1.69

58

73

1.4

02-06-14

4.37

1.77

60

97

12

02-06-24

8.57

2.64

83

87

3.7

02-06-27

12.07

2.26

75

92

3.1

02-07-15

6.97

82

92

8.9

溶贫全套：抗人球蛋白、酸溶血和蔗糖水溶血试验均阴性。尿含铁血黄素（Rous）试验2次（-）；

血浆游离血红蛋白正常，血清铁、转铁蛋白饱和度低，总铁结合力、血清铁蛋白正常；血清叶酸、红细胞叶酸降低；维生素B12正常。

骨髓像：增生活跃，M∶E=2.15∶1,粒系、红系各阶段比例及形态大致正常，红细胞体积稍大，巨核细胞及血小板不少，未见异常细胞及寄生虫；骨髓活检（-）。

抗核抗体（ANA）、dsDNA、抗可溶性核抗体（ENA）、自身抗体均阴性；抗心磷脂抗体（ACL）（++++）；狼疮抗凝物（LA）（-）。乙肝五项：HBcAb（+），余（-）；IV型胶原>1000 ng/mL（正常值<140）；抗结核抗体（-）；PT+A∶1∶1正浆纠正实验：纠正前凝血酶原时间（PT）% 40.3%,活化部分凝血活酶时间（APTT） 48.7s,国际标准化比率（INR） 2.0R,纠正后PT% 57.9%,APTT 31.5s,INR 1.48R.巨细胞病毒（CMV）抗体×2:IgG（+）1∶1024、IgM（+）；CMV抗原-PP65×2（-）；尿常规：蛋白（-）、硝酸盐及红、白细胞（+）；尿沉渣×3:RBC满视野×2,正常形态100%,WBC 1~2/HPF.24小时尿蛋白定量正常；清洁中段尿培养×3:分别为屎肠球菌、 肺炎克氏菌和大肠埃希菌。大便隐血试验（+）。腹水检验为漏出液，细菌培养（-）。腹部CT及B超：肝密度不均，肝脾大（见图），腹水。门静脉彩超：门脉1.0 cm,主干及右支内似可探及极低速血流信号。

表2 肝功能

项目

（正常值）

ALB（g/dL）

（3.5~5.1）

TBIL（mg/dL）

（0.3~1.3）

DBIL（mg/dL）

（0.01~0.5）

ALT（U/L）

（5~40）

AST（U/L）

（5~37）

日期

02-01-08

2.8

30.47

8.19

26

130

02-01-19

2.7

28.95

9.71

33

220

02-01-24

2.2

14.27

13.8

37

230

02-02-01

2.3

10.53

9.63

23

147

02-02-20

2.9

5.1

4.65

19

78

02-03-05

3.2

4.68

3.74

13

41

02-06-14

2.6

26.2

19.85

16

66

02-06-24

2.5

27.75

24.27

15

46

02-07-01

3.8

16.34

13.2

36

93

02-07-15

3.7

7.86

6.36

65

73

【病例讨论】

【刘晓红医师（消化科）】：该病例特点：（1）患者宫颈癌手术后17个月发病，曾服尼尔雌醇每月5 mg共8片。（2）起病时转氨酶增高，以AST为主，胆红素增高，直接胆红素所占比例由30%增至82%;低白蛋白血症，1个月来出血倾向明显，PT+A明显延长，1∶1血浆可基本纠正；γ球蛋白增高；IV型胶原增高；门脉血流速度极低；2次CMV-IgM（+），IgG滴度1∶1024,乙肝五项HBsAb及HBcAb（+）。无食管胃底静脉曲张；无饮酒史；ACL强阳性，余自身抗体（-）。查体肝脾大，质硬。（3）同时伴重度贫血，间或有WBC、PLT降低，血清铁、叶酸稍低，网织红细胞多次增高，血清游离血红蛋白正常，溶贫试验均（-），骨穿示增生活跃。（4）免疫力低下，合并有泌尿系感染及口腔、阴部真菌感染。（5）入院后予谷胱甘肽及S腺苷蛋氨酸、白蛋白及间断输红细胞悬液、血浆，病情明显减轻。

【分析】：CMV感染可引起肝炎，肝功能失代偿，出现低蛋白血症、腹水和出血倾向，也可解释溶血和发热。但是肝脾大、质地硬，曾感染过HBV,有慢性肝病的基础，加之手术后免疫力低下，造成CMV感染。 重度的贫血除了溶血外，与营养不良和便血、尿血等失血有关。目前存在的问题是：1ACL强阳性是否继发于感染？可否导致PLT降低及门脉血栓？2患者的原发病是什么？贫血的原因？3是否近期合并CMV感染？4是否要应用激素？

【 范洪伟医师（感染科）】：CMV属疱疹病毒科，双链DNA病毒。分为先天性、原发性和继发性感染。人群普遍易感，胎儿最易感并可导致多种畸形，年长儿童及成人多为隐性感染，当机体免疫力下降时，如AIDS、肿瘤、肝肾衰竭、应用免疫抑制剂、放化疗等，就可表现为显性感染，临床表现多样：脑炎、肺炎、肝炎、胃肠炎、视网膜炎及血液系统损害。诊断依据：（1）组织中找到病毒包涵体；（2）病毒培养（+）；（3）血清CMV-DNA、CMV-PP65（后者仅在病程早期表现阳性，且20%患者可始终阴性）、IgG滴度4倍增高、IgM由（-）转为（+）有助于急性或近期感染的诊断。

【据文献报道】，肝硬化是CMV感染的重要危险因素。该患者存在肝硬化，CMV-IgM（+），尽管CMV-PP65（-），仍可认为近期有CMV活动，可解释从3月份至今的肝功能损害的加重，但CMV感染不能解释整个病程。应用更昔洛韦1天胆红素明显下降，不太可能是该药物作用，而是保肝药物的作用。

问：CMV感染可否引起肝硬化？CMV引起的肝损害是否有长达半年的病程？

【李太生医师（感染科）】：文献报道未见CMV感染导致肝硬化，但CMV感染完全可以导致长达半年的肝损害。CMV感染后出现IgM（+）大约比PP65（+）晚1周左右，敏感性60%~70%,国内多根据IgM（+）、IgG滴度4倍增高来诊断CMV活动感染；CMV-PP65敏感性略高些可达80%,但如果患者WBC数目太低或标本放置时间过久，会出现假阴性。IgM从开始出现到消失一般在3个月左右。如果本例患者半年病程均由CMV感染解释，可能性比较小。

【许莹、单渊东医师（血液科）】：贫血为混合性贫血，原因包括：（1）慢性肝病致营养不良性贫血，低叶酸；（2）失血性贫血；（3）慢性病性贫血：感染、肝病等导致铁失利用性贫血，总铁不低，但潴留于单核-巨噬细胞系统中；（4）脾亢；（5）溶血性贫血：网织红多次增高，最高12%,骨髓涂片示红系增生旺盛、病程早期以间接胆红素增高为主，溶贫诊断成立，是贫血的主要原因。CMV感染可致血液系统多种改变，如贫血、血小板降低、白细胞降低等。其机制为：1CMV感染导致肝脏损害，氧化脂质代谢异常，红细胞膜的氧化脂质代谢改变造成红细胞的破坏；2病毒对红细胞的直接破坏；3病毒作为一种抗原，附着于红细胞膜，引起抗原-抗体反应和血管外溶血。血管外溶血多呈慢性过程，游离血红蛋白正常，与此患者是相符的。

【张文、赵岩医师（免疫科）】：该病例的特点：（1）4次自然流产；（2）3年前有视力下降的病史，不除外眼底血管受累；（3）溶贫；（4）肝病、腹水；（5）血栓迹象：彩超示门脉系统不除外血栓形成；双上肢血管多发小斑块，对47岁女性而言，动脉粥样硬化似乎过早；（6）PLT减低，脾亢可引起，但溶贫同时出现血小板减低，更像抗磷脂综合征（APS）所致；（7）ACL（++++）； （8）PT用 1∶1正浆不能完全纠正；（9）自身抗体均（-）；（10）宫颈癌及雌激素可导致继发性APS.根据APS诊断标准，该患者诊断APS是肯定的。原发性APS在国内非常少见，多为继发性，最常见继发于肿瘤、感染，其次是其他免疫病。

抗磷脂综合征（APS）临床诊断标准（1998年）：实验室检查至少1项阳性，间隔6周：（1）ACL（标准程序-10%牛血清封闭，中度以上阳性）；（2）狼疮抗凝物（LA）阳性。临床：血栓或流产。诊断APS必须具备至少一项临床标准和一项实验室标准。

问：1用20年前的习惯性流产来作为此次病变的诊断依据，是否时间间隔太长？且患者曾经顺产1子。2ACL阳性是否是继发于感染？3APS病程是否表现为波浪型的？

【赵岩医师（免疫科）】：（1）病态妊娠史不排除可以有正常妊娠。（2）感染情况下抗磷脂抗体（APA）是单纯抗磷脂本身的，目前APA检测的是磷脂以及血浆中和磷脂结合的蛋白，这种蛋白多为β2-GP1,阳性多继发于免疫病和肿瘤等；感染导致的APA滴度比较低且很少并发流产、血栓等临床症状；LA对APS的特异性高，感染中阳性率低；1∶1正浆尚不能完全纠正PT,提示循环中存在狼疮抗凝物。（3）APS病程可以表现为波浪型，重在预防。现在首选治疗可能应该是中等量激素，间断补充血浆、免疫球蛋白（IvIg）。如果再出现HGB下降，加用环磷酰胺（CTX）。微血管病变一定要用CTX,即使肝功能不好。

【 出院诊断 】

巨细胞病毒感染、 慢性肝病（早期肝硬化）、 抗磷脂综合征、溶血性贫血、泌尿系感染、宫颈癌术后

【点 评】

这是一例病情危重、复杂的病例，经多科协同诊治，明确了诊断，患者恢复良好，出院。通过该病例在诊断上应注意：（1）当前疾病与基础病的关系，疾病发展的诱因；注意该病例的诊断思路。（2）介绍了抗磷脂综合征的诊断。（3）介绍了巨细胞病毒感染的诊断。

病例来源：爱爱医论坛(含图)