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【一般资料】

李氏，女，76岁，2006-10-30入院，住院号311771.

【主诉】

发热4月，胸闷一月。

【病史】

4月前无明显诱因的出现双侧肩胛骨痛，发热，体温波动在38-39oC之间，伴有畏寒、寒颤，当地诊所予抗感染退热治疗（具体不详），T可下降至正常，停药后T再次升高，症状如此反复近3个月，后至县医院行胸片和CT示两肺磨玻璃改变，左下肺可见网格状改变。予“左克、可倍、dxm等”治疗，体温无明显下降。近来出现胸闷，活动后加重，并出现听力下降，双下肢疼痛，乏力。今为进一步诊治收入院。病程中无明显咳嗽、咳痰，无咯血，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，体重下降5公斤，一般情况差。

【既往史】

10年前因胆石症手术治疗。否认肝炎、结核、高血压、糖尿病等病史，否认药物及其他过敏史。个人史无特殊。

【查体】

T37.8oC,P82次/分，R22次/分，Bp90/60mmHg,发育正常，营养欠佳，神情，扶入病房。皮肤，浅表淋巴结（-）。听力差，眼、鼻、口、颈（-）。桶状胸，双侧触觉语颤减弱，双肺叩诊过轻音，双后肺呼吸音粗。心（-）。腹检（-）。脊柱四肢（-）。神经反射（-）。

【辅查】

胸片及CT（外院，2006-10-12）两肺纹理增多增粗，两肺毛玻璃改变。

10-31：大小便常规正常。血常规：WBC15.67×10*9/L,NE%86.5%。生化：TP54.89G/L,ALP24G/L,IgG12.3G/L,CRP134mg/L,RF29.7IV/mL,ESR61mm/h,MP56.4MG/L.ENA(-),PPD(-).抗核抗体阴性。

多次痰培养，痰找霉菌（-）。血培养阴性。心脏彩超：正常。

10-06：血常规：WBC19.65×10*9/L,NE%89.9%.生化：TP56.9g/L,ALB29.6g/L.CRP6.26g/L.RF40.1IU/mL.ESR26mm/L.MP38.2mg/L.体温稍上升，dxm3.75mg体温可降至正常。

住院期间，反复多次升高，升高时伴有头痛，关节痛，WBC,CRP,MP,ESR升高，解热镇痛药抗生素无效，予DXM后体温可降至正常，后和正常人一样。

10-31：T38.8,CRP134g/L,ESR61g/L,MP56.4g/L.WBC15.67×10*9/L

11-06:T38.3,DXM6.75mg,CRP6.26g/L,ESR26g/L,MP38.2g/L.WBC19.65×10*9/L

11-10:T39.8,DXM10.5mg,WBC31.5×10*9/L

11-13:T37.1,DXM6.75mg,CRP83.7g/L,ESR83g/L,.WBC9.73×10*9/L

11-15:T36.8,DXM3.0mg,CRP22.4g/L,ESR51g/L,WBC10.91×10*9/L

【治疗】

请内分泌科会诊：建议改为口服激素治疗，加大量。

【请教】

请大家讨论讨论。

病例来源：爱爱医论坛