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【一般资料】

患者男、49岁

【主诉】

因反复咳嗽咳痰伴痰中带血4＋月，加重10＋天于入院。

【病史】

入院前4＋月，患者无明显诱因出现反复出现咳嗽、咳痰，痰少，偶呈黄色粘痰，伴纳差，伴痰中带血（量少），有潮热，盗汗，无畏寒、无发热、头痛、腹痛、腹泻、粘液血便、黄疸、晕厥、抽搐等症状，院外诊治考虑（肺部感染治疗）无明显好转（具体不祥），10＋天前出现咯血加重，到(院外做胸部CT示右下肺CA),遂于今日收入我科就诊并收入住院进一步诊治。自发病以来，精神睡眠欠佳，食欲下降，大小便正常。

【既往史】

5＋月前诉受凉后出现畏寒、发热（40.0度），伴咳嗽，约持续10多天，经给予抗感染等治疗后好转（具体不详）。患者从事林场工作，追问无误吸史。

【查体】

BP140/90mmHg发育正常，营养中等，正力体型，呈慢性病容，神清语晰，神差，自主体位，呼吸较平稳，查体合作。皮肤黏膜未见黄疸，瘀斑，瘀点，皮疹，肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及病理性肿大。头颅五官无畸形，双瞳孔等大形圆3MM，对光反射灵敏。双耳听力正常，鼻腔通畅，咽部稍充血，扁桃体无肿大。颈阻阴性，颈静脉无怒张，肝颈静脉反流征阴性，气管居中，甲状腺未扪及肿大，胸廓对称无畸形，右下肺叩诊稍浊，右下肺呼吸音稍低，未闻及干湿罗音及哮鸣音，无胸膜摩擦感。心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内1.5CM，心界不大，心律齐，未闻及早搏，A2>P2，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平坦，软，中上腹无压痛,无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，肝、肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。肛门，直肠及外生殖器未查。　余（－）。

【辅查】

胸片示（院外）：右下肺块影，胸部CT示:右下肺CA，血常规未见异常。电子支气管镜示：右下叶前段开口白色鱼肉样新生物，质脆，触之易出血，抽吸时见大量脓血痰。考虑右下肺新生物并阻塞性炎症；活检示：粘膜急性炎症反应，粘膜下异型小细胞团，未见肿瘤细胞，涂片见大量中性白细胞、脓细胞；未见抗酸杆菌。切片送重医及西南医院均诊断考虑慢性炎症，未见肿瘤细胞。复查电子支气管镜示（同上次）;活检示右肺粘膜重度急、慢性炎症，另见血凝块、炎性渗出物及细菌团，未见肿瘤细胞。复查胸部CT示：右下肺前基底段见梭性致密影大小约3×5cm，边界清楚，无明显分叶及毛刺征，其内密度不均，可见小圆形及条状透光影。考虑：右下肺炎性病灶，结核及肺CA不能完全除外，左侧胸腔少量积液。

入院后给予积极抗感染、止血等治疗后，现患者有咳黄色粘痰，稍感潮热，无畏寒、发热、咯血、胸痛等症状。查体同前。

病例来源：爱爱医论坛