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【一般资料】

男性，60岁。

【主诉】

以“突发左侧肢体无力2天，意识障碍4小时”为主诉就诊我院。

【现病史】

2天前（11月-5日）患者于活动中突发头昏，摔倒一次，摔倒后患者自行爬起，感左侧肢体无力，需在家属搀扶下方能行走。遂行头颅CT示：两侧基底节区、两侧放射冠区、半卵园中心腔隙性梗塞（未见片子），给予阿司匹林抑制血小板聚集；奥扎格雷钠扩血管、依达拉唪抗氧自由基、吡拉西坦营养脑细胞、硝苯地平缓释片控制血压；4小时前逐渐出现意识不清，反应迟钝，呕吐胃内容物一次，为进一步治疗而转入我科。

【既往病史】

既往有“高血压”病史2年，血压最高达160/90mmHg，未规律服用降压药，未监测血压。

【查体】

转科后床边心电监测：R:34次/分，HR:134次/分，Bp:125/84mmHg，SPO294%。查体：T：37.5℃，呈嗜睡状态，鼾式呼吸，呼之能睁眼，简单对答尚切题，查体不合作，急性病容，双侧瞳孔不等大，左侧直径约3.5mm,对光反射消失，右侧直径约1.5mm,对光反射迟钝。左侧中枢性面舌瘫，右侧上下肢可见自主活动，左侧无明显活动，双下肢巴氏征阴性。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音。心率134次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无压痛。

【辅查】

头颅CT示（11月-8日）：1.右侧额叶、颞叶、顶叶脑梗塞2.左侧额叶梗塞。

TG 2.07mmol/L；HCY 19.2umol/L；血常规回示：WBC 8.10×109/L RBC 4.28×1012/L HGB 120g/L GRA 74.7%；肝肾功、电解质：正常。

心电图示：窦性心动过速。

颈动脉B超示：未见明显异常。

11－9号复查头颅CT及出院前2天复查的头颅CT片子见图。

【临床诊断】

1．大面积脑梗塞（双侧大脑前及右侧大脑中动脉）

2．原发性高血压2级（极高危组）

3．肺炎

4．高脂血症

5．高同型半胱氨酸血症

【治疗经过】

因我院条件有限未能给予开颅减压治疗。

入科后给予甘露醇、甘油果糖脱水降颅压减轻脑细胞水肿，奥美拉唑抑酸保护胃粘膜，头孢唑肟抗感染，依达拉奉清除氧自由基，阿司匹林肠溶片抗血小板聚集，阿托伐他汀钙抗动脉硬化，丹参改善微循环，溴己新化痰，地塞米松稳定细胞膜、辅助脱水，补液维持水电解质平衡等对症支持治疗。

11-10上级医师查房后指示给予加用奥扎格雷、盐酸法舒地尔扩张脑血管，预防血管痉挛，鼠神经生长因子营养脑细胞等对症治疗半月至11-23号停用。因水肿较重间断加用白蛋白和呋塞咪脱水治疗。

期间因痰多不易咳出，并给予气管切开，加强抗感染、化痰治疗。

患者住院治疗20天，因经济原因于11-26号自动出院，出院后1月家中死亡。因我们是基层医院，未开展溶栓治疗，而CT很难发现急性大面积脑梗，所以很多大面积脑梗塞病人就算保命后都会留下很严重的后遗症。而对于上级医师建议加用的用奥扎格雷、盐酸法舒地尔、鼠神经生长因子一直持有我自已的保留意见。想请教大家你们又是如何处理这样的患者的？对于我们这样的治疗有何疑异，请指教！

病例来源：临床中