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重症新型甲流性肺炎

发布时间:2014-05-14 20:24 类别:内科病例 标签:急性呼吸窘迫综合征 来源:医学论坛网


【一般资料】

患者女性,27岁,

【主诉】

主因“发热伴咳嗽、咳痰、喘憋1周”于2012年12月12日入院。

【现病史】

患者1周前受凉、劳累及情绪激动后出现发热,体温最高达41℃,伴畏寒、寒战,伴咽痛、流黄脓涕、干咳,伴气短、喘憋,不能平卧,伴乏力、食欲不振、厌油腻,无双下肢水肿,无盗汗、咯血,无皮疹,发病当日于当地医院就诊。

【辅助查体】

行血常规示,白细胞(WBC)4.36×109/L,嗜中性粒细胞(N)65.9%,淋巴细胞(LY)26.8%,血红蛋白(HGB)141g/L,血小板(PLT)185×109/L。行胸片示,右上肺及左下肺可见斑片影。诊断考虑“肺炎”,先予“阿奇霉素”静点2天,后改为“盐酸莫西沙星”静点1天后症状无明显缓解,喘憋较前进一步加重,一般活动均受限。

1日前,于我院发热门诊就诊,不吸氧条件下血氧饱和度(SpO2)75%。血常规示,WBC2.6×109/L,N73.4%,LY22.7%,HGB119g/L,PLT115×109/L。生化示,白蛋白(ALB)27.3g/L,天冬氨酸氨基转移酶(AST)65U/L,丙氨酸氨基转移酶(ALT)36U/L,肌酸激酶(CK)918U/L,尿素氮(BUN)3.56mmol/L,肌酐(Cr)70.1μmol/L,Na+131.6mmol/L,K+3.1mmol/L,Cl-99.1mmol/L。血气分析(储氧面罩吸氧,氧流量8L/min)示,pH7.431,动脉氧分压(PaO2)87.4mmHg,动脉二氧化碳分压(PaCO2)32.4mmHg,动脉血氧饱和度(SaO2)97.4%,剩余碱(BE)-1.5mmol/L;B型利尿钠肽(BNP)28.8pg/ml;降钙素原(PCT)0.54ng/ml。

【诊断】

诊断考虑“社区获得性肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭”,予心电监护、持续储氧面罩吸氧,静点“甲泼尼龙、盐酸莫西沙星”治疗,症状较前略有缓解,为进一步诊治收入院。

患者自起病以来,神清,精神弱,饮食、睡眠欠佳,无尿频、尿急、尿痛,无腹痛、腹泻,体重无明显变化。

【既往病史】

既往体健,父亲及叔叔均患糖尿病。

【入院时查体】

体温36.5℃,脉搏95次/分,呼吸35次/分,血压105/80mmHg,神清,精神弱,体型肥胖[体质指数(BMI)为34.29]。咽充血,双扁桃体Ⅰ°肿大,全身浅表淋巴结未触及肿大,双肺呼吸音粗,双肺可闻及支气管呼吸音及少许湿公式音。心率95次/分,律齐,未闻及杂音。腹软,无压痛,肝脾肋下未触及。双下肢不肿。

【辅助检查】

血常规WBC由2.60×109/L上升至5.69×109/L,其中N66.4%~81%,LY13.2%~27.2%,HGB116~119g/L,PLT由115×109/L上升至314×109/L。

生化检查AST38~89U/L,ALT36~59U/L,CK先由入院时918U/L上升至1019U/L,后逐渐下降至83U/L,乳酸脱氢酶(LDH)由747U/L下降至303U/L,羟丁酸脱氢酶(HBDH)由457U/L下降至209U/L,ALB24.8~28.8g/L。Na+、K+、Cl-水平在入院后升至正常,肾功能及胆红素均在正常范围内。PCT由0.54ng/ml下降至0.21ng/ml,C反应蛋白(CRP)4.39~5.53mg/dl,凝血四项基本正常,D-二聚体(D-Dimer)2.89mg/L。BNP28.8pg/ml。

病原学(咽拭子)新型甲型H1N1流感病毒核酸检测(+),乙型流感病毒核酸检测(-),腺病毒核酸检测(-),EB病毒核酸检测(-),巨细胞病毒核酸检测(-),肺炎支原体核酸检测(-),肺炎衣原体核酸检测(-)。

影像学2012年12月12日,床旁胸片提示,双肺可见大面积斑片状密度增高影(图1);2012年12月18日,复查床旁胸片提示,双肺斑片状密度增高影较前明显吸收(图2)。

【入院诊断】

重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、肝功能不全、电解质紊乱、低钾低钠低氯血症、低蛋白血症。

【诊疗过程】

入院后,将患者储氧面罩吸氧改为无创呼吸机辅助通气,ST模式,初始吸气相气道正压(IPAP)16cmH2O,呼气相气道正压(EPAP)8cmH2O,氧流量20L/min,并根据血气分析结果下调至IPAP8cmH2O,EPAP4cmH2O,氧流量8L/min。于入院第6天改为储氧面罩吸氧,氧流量10L/min,1天后改为鼻导管吸氧,氧流量4L/min。

予奥司他韦150mgbid口服,抗流感病毒治疗7天;因患者入院时喘息症状明显,故临时应用甲泼尼龙80mg静点,解痉平喘及抗炎症反应治疗1次;因患者PCT0.54ng/ml,故予左氧氟沙星0.5gqd静点,抗细菌感染治疗,同时予还原型谷胱甘肽1200mgbid静点,保肝治疗。患者转氨酶逐渐下降至正常。

因患者感染重,白蛋白较低,予静脉补充白蛋白并适当利尿,加强营养支持治疗。患者重症肺炎急性期,加用奥美拉唑40mgbid静点,抑酸、保护胃肠黏膜治疗。

入院第8天,复查患者咽拭子,甲型流感病毒核酸为阴性。

【点评】

杨骏医师

该病例特点为:①患者青年女性,既往体健,但有家族糖尿病史;②本次为急性起病,主要表现为咳嗽、咳痰、发热以及进行性加重的喘憋,外院予抗生素治疗无效;③患者体型肥胖;④查体咽充血,双侧扁桃体Ⅰ°肿大,双肺呼吸音粗,双肺可闻及支气管呼吸音及湿公式音;⑤辅助检查:血常规示白细胞及中性粒细胞减少,生化示肝功能受损,胸片示双肺大面积斑片影,PCT0.54ng/ml,尿常规示尿糖(++++);⑥在储氧面罩吸氧条件下,患者呼吸频率明显增快,动脉血氧分压减低;⑦发病于流感季节。

综上,患者入院后重症肺炎、ARDS诊断明确,考虑为流感病毒性肺炎可能性大,故予奥司他韦抗病毒、无创呼吸机辅助通气及高浓度吸氧、保肝及营养支持治疗。

入院时,患者喘憋症状明显,双肺布满湿公式音,故予甲泼尼龙80mg静点1次。在治疗同时,动态监测患者动脉血气、血常规及肝功情况。患者SpO2可维持在96%以上,动脉血氧分压可维持在90mmHg以上,喘憋等症状明显好转,逐渐将无创呼吸机辅助通气改为储氧面罩吸氧,最终患者康复出院。

曹彬医师

新型甲型H1N1流感病毒可以人传人,症状与普通流感相仿,大部分患者病情具有自限性。但孕妇、5岁以下儿童、有慢性基础疾病[尤其是慢性阻塞性肺疾病(COPD)、心功能不全、慢性肾脏病等]、肥胖及老年人感染后易发展为危重症,病死率较高。在该患者的诊治过程中,可以总结出以下几点。

(1)氧疗。对于重症、危重症新型甲型H1N1流感病毒性肺炎患者,在抗病毒、抗休克、抗感染、支持对症治疗外,氧疗尤其重要。

对有低氧血症、合并肺炎的患者,应动态监测血氧饱和度、血气、酸碱度变化,及时给予氧疗,必要时机械辅助通气。该患者ARDS诊断明确,入院后予无创呼吸机辅助通气。对于ARDS患者,适当水平的呼气末正压(PEEP)可使萎陷的小气道和肺泡再开放,使呼气末肺容量增加;并可减少肺损伤和肺泡水肿,从而改善肺泡弥散功能和通气/血流比例,达到改善氧合和肺顺应性的目的。

(2)糖皮质激素的应用。糖皮质激素治疗重症流感患者,目前尚无循证医学依据。仅在危重症新型甲型H1N1流感病毒性肺炎患者出现高热、感染性休克、ARDS等严重并发症或病程后期出现肺间质纤维化时,可使用小剂量、短疗程的糖皮质激素治疗,既可发挥其减轻炎症反应、减少肺内渗出、肺纤维化、阻止向肺间质肺炎发展等作用及良好退热效果,同时又可避免因长期、大剂量糖皮质激素引起的严重副作用。

(3)奥司他韦的应用。在《流行性感冒诊断与治疗指南(2011年版)》中,对于成人新型甲型H1N1流感病毒性肺炎的治疗为奥司他韦75mgBid,疗程5天;但对于体重大于40kg者,推荐奥司他韦150mgBid。该患者体重为90kg,肾功正常,故予奥司他韦150mg,Bid;因患者为重症新型甲型H1N1流感病毒性肺炎,故将疗程延长至7天。因此,对于重症及危重症新型甲型H1N1流感病毒性肺炎患者,在其经济状况允许的条件下,可将奥司他韦治疗疗程适当延长。

(4)抗生素的应用。通过既往对重症及危重症新型甲型H1N1流感病毒性肺炎患者的诊治发现,在病程的后期多合并细菌感染,因此在治疗过程中,应监测PCT的变化,对于PCT升高者,应积极予抗生素以抗细菌治疗。

综上,在重症及危重症新型甲型H1N1流感病毒性肺炎患者的诊治过程中,应尽可能在发病48小时以内(以36小时内为最佳)予奥司他韦治疗,对于有发展为重症病例的危险因素者,在完善病原学检查的同时,即可开始抗病毒治疗。当出现急性肺损伤或ARDS时,应积极予机械通气及氧疗;对于出现严重并发症或病程后期出现肺间质纤维化时,可使用小剂量、短疗程的糖皮质激素治疗;出现其他脏器功能损害时,给予相应支持治疗;在怀疑合并细菌感染时,应给予相应抗菌药物治疗,同时应注意营养支持治疗。

病例来源:医学论坛网