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以腰痛为首发症状的肺栓塞1例

【一般资料】

患者男，16岁。因上课时突发腰痛半小时于2011年12月13日入院。患者因患“先天性心脏病:三尖瓣闭锁(Ⅰc型)，房间隔缺损，室间隔缺损，二尖瓣中度关闭不全”于2004年7月30日于某大医院行“改良Fontan术”。

【入院查体】

P134次/min，R36次/min，BP50/30mmHg，呼吸困难，口唇发绀，四肢冰凉，两肺弥漫性干啰音，右下肺少许湿性啰音，肺动脉瓣区第2心音(P2)亢进，胸骨左缘第3~4肋间闻及3/6级收缩期杂音，HR140次/min，心律不齐，上腹部无压痛、反跳痛和肌紧张，两侧背部、肾区无明显叩痛，双下肢无浮肿。

心电图示快室率房颤，心脏彩超示:三尖瓣闭锁术后;左房左室及右房右室显著扩大;右房巨大血栓形成;室间隔缺损;右肺动脉栓塞;肺动脉高压。胸腹部螺旋CTA示:先天性复杂性心脏病术后改变;右肺动脉栓塞，见图1;右心房区有显著充盈缺损影，累及上腔静脉，右侧心脏明显增大并向内侧不规则突出;肝脾增大;无腹腔动脉栓塞、肾脏梗死。查D-二聚体1.1mg/L，血气分析:pH7.23，PCO238mmHg，PO255mmHg，SpO285%，肺泡-动脉氧分压差(PA-aDO2)351mmHg，;尿常规、肾功能正常，总胆红素35.5μmol/L，TnI278.7ng/mL。

【诊断】

先天性心脏病;改良Fontan术后;左房左室及右房右室显著扩大;右心房巨大血栓形成;室间隔缺损;右肺动脉大面积肺栓塞;肺动脉高压;快室率房颤;急性右心功能不全心功能Ⅳ级。立即给予尿激酶溶栓，扩容，升压等治疗，30min后，患者腰痛症状消失，呼吸困难、紫绀减轻，BP90/60mmHg，继以低分子肝素和华法林等抗凝治疗。

【治疗】

患者病情稳定后，同月28日复查胸部螺旋CTA示右肺动脉再通，右心房内仍有巨大血栓，。同日将患者转至上级医院继续治疗。

【讨论】

肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其他分支，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。PE可以表现为无症状到血流动力学不稳定甚至发生猝死，以典型的肺栓塞三联症(呼吸困难、胸痛、咯血)为临床表现的不足30%。

国外研究提示，肺动脉栓塞多合并高血压、冠心病、先天性心脏病等基础疾病。因此，误诊率相当高，与临床各科均有关联。因此询问和发现肺栓塞相关危险因素极为重要。该例患者虽以腰痛为主要症状就诊，但是我们询问和重视了患者有先天性心脏病，曾行“改良Fontan术”等既往史，体格检查又发现患者血压低，呼吸困难，肤色发绀，两肺有干、湿性啰音，P2亢进，胸骨左缘第3~4肋间闻及3/6级收缩期杂音，有快室率房颤，腹部、肾区无明显阳性体征。因此，我们首先考虑到是先天性心脏病合并大面积肺栓塞的可能，并立即进行了相关检查。

检查结果证实了先天性心脏病合并大面积肺栓塞的诊断，并排除了肾脏、腹腔等动脉栓塞及主动脉夹层等可能。临床上以腰痛为临床表现的疾病很多，但未见有由肺栓塞所引起的报道。其发生腰痛的机制不明，估计是急性神经反射性腰痛。因为急性肺栓塞时可导致远端血管堵塞，导致肺梗死及肺泡出血对胸膜的横隔面刺激;也可刺激肋间神经、月昂神经、脊神经后根;急性右心衰竭、肝脾淤血，此时肝脾包膜扩张或病变也可刺激横膈膜等而共同参与引起急性神经反射性腰痛。

未经及时治疗的肺栓塞病死率高达25%~30%，故临床上高度怀疑为急性肺栓塞且血流动力学不稳定，很难等待肺动脉CTA结果时，可以直接溶栓治疗。该患者经立即给予溶栓、抗凝等治疗，腰痛症状得以迅速缓解，生命体征得以迅速稳定，半月后复查CTPA示右肺动脉再通;说明诊断正确，治疗有效。

综上所述，临床医生需要提高对肺栓塞的认识，重视其相关病史询问，既要熟悉其常见的临床表现，也要注意如腰痛等少见临床表现，充分利用各种医技检查，并进行综合分析，早期诊断和及时治疗，可提高患者的生存率。

病例来源：内科急危重症杂志