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【一般资料】

性别男，年龄6岁

【主诉】

反复憋喘咳痰1年余，加重1周余。

【现病史】

患者1年前受凉后出现憋喘，伴咳嗽咳痰，咳少量白色黏痰，偶伴发热、黄痰。曾在某医院就诊，诊为“支气管哮喘”给予抗生素及其他治疗，具体用药不详，症状当时可缓解，之后反复发作，平均两月。平时发作时服用门诊配“中药面”，效果可。近一周余，受凉后出现憋喘，偶咳痰。在家给予“青霉素、头孢类”药物治疗，效果不佳。无夜间盗汗、发热、胸痛、咯血。来本院就诊，门诊收住院治疗。本次发病以来，患者饮食可，睡眠可，二便正常，体重无明显改变。

【既往史】

既往无其他疾病史，否认肝炎、结核等传染病病史。否认高血压、冠心病、糖尿病、消化性溃疡等慢性病史。否认重大外伤手术史，否认输血史；否认药物及食物过敏史；预防接种史不详。

【个人史】

出生于原籍，顺产，第二胎，出生体重5KG。否认疫区、疫水接触史。

【家庭史】

其母因“肺气肿”左肺切除。否认重大家族遗传病史及肿瘤病史。

【体格检查】

T36.4。C P90次/分 R20次/分 体重36.5KG

少儿男性，步入病房，呼吸平稳，神志清，精神状态可，发育正常，营养良好。自主体位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及明显肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，巩腊无黄染，球结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。鼻腔通畅，鼻中隔无弯曲，副鼻窦区无压痛。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物流出。口唇无紫绀，咽部充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度正常，触觉语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及干湿性啰音。以前区无隆起，剑突下无异常搏动。心前区未扪及震颤，心界不大。心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。腹软，全腹无压痛反跳痛。肝胆胰腺及双肾未触及。移动性浊音（-），肠鸣音可。肛门及外生殖器形态无异常。四肢肌力、肌张力未见异常同，双下肢无水肿。腹壁反射、腱反射正常存在，巴彬斯基征（-），脑膜刺激征未引出。

【初步诊断】

支气管哮喘（中度持续）

【诊疗经过】

患者入辽后给予呼吸内科护理常规，Ⅱ级护理。给予抗感染、平喘、穴位注射治疗，普通针刺+药物离子导入，深部热疗。

【出院情况】

患者无咳喘，无憋喘。

【出院医嘱】

1、避免接触过敏源。2、预防感冒。3、按时服药。

病例来源：基层卫生网-病例分享