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【主诉】

男性，75 岁。主因为“反复泡沫尿、下肢浮肿 2 年，加重 2 周”入院。

现病史 近 2 年反复出现泡沫尿、双下肢对称性凹陷性水肿，同时有视物模糊、双足麻木感，不伴肉眼血尿。近 2 周无明显诱因下出现泡沫尿、下肢水肿加重。

【既往史】

2型糖尿病病史10年余，平时予格列吡嗪缓释片5 mg/d联合二甲双胍缓释片0.5 g/d，空腹血糖8~10 mmol/L，餐 后 血 糖 10~12 mmol/L。高血压病史 10 年余，予硝苯地平控释片 30 mg/d，血压150~160/70~80 mm Hg。

【体格检查】

血压 150/70mm Hg，体质指数26.2 kg/m2。眼睑轻度水肿。两肺听诊无异常。心率 90 次 /min，心律齐，各瓣膜区无杂音。双下肢中度凹陷性水肿。痛觉、触觉减退。

【辅助检查】

尿液检查：尿蛋白++，尿糖+，尿红细胞阴性，24 h尿蛋白2.882 g，尿微量白蛋白/肌酐665.76 mg/g。血 液 生 化 检 查： 白 蛋 白25.9 g/L， 肌 酐 190μmol/L，尿 素 氮 10 mmol/L， 尿 酸403μmol/L；总胆固醇 4.19mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 3.03 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 0.78 mmol/L，甘油三 酯 1.15 mmol/L； 空 腹 血糖 10.3 mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）9.0 %。肿瘤标志物、免疫指标、抗中性粒细胞胞浆抗体均阴性。眼底检查示左眼糖尿病视网膜病变，双眼视网膜动脉硬化。肾脏超声检查示双侧肾脏缩小，左侧 4.5 cm×8.8 cm，右侧4.6 cm×9.2 cm，皮髓质分界欠清。肌电图示双下肢感觉神经传导速度减慢。同位素肾图示双肾灌注可，功能重度受损，排泄延缓，肾小球滤过率28.47 ml/min，左、右肾分别为13.37 ml/min、15.1 ml/min。

【临床诊断】

（1） 2 型糖尿病，糖尿病视网膜病变，糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病Ⅴ期，慢性肾脏病（CKD）4 期；（2）高血压病 3 级，极高危。本病例为老年男性，有高血压及糖尿病病史，出现蛋白尿、血肌酐升高、下肢水肿，结合存在糖尿病视网膜病变、周围神经病变和缺乏肿瘤、自身免疫疾病及血管炎等证据，考虑患者为糖尿病肾病。

【治疗过程】

优质低蛋白饮食：患者体质指数偏高，平日休息为主，每日总热量25 kcal·kg-1·d-1， 患 者 为CKD 4 期，蛋白质摄入量推荐 0.8 g·kg-1·d-1，脂肪摄入量 0.8 g·kg-1·d-1，其余热量由碳水化合物提供。每日总热量 1500 kcal，碳水化合物 219 g、蛋白质 48 g、脂肪48 g，三餐按1/5、2/5、2/5分配。

控制血糖：患者健康状态一般，推荐 HbA1c＜ 8%。患者有肾脏、眼底、周围神经并发症，建议使用胰岛素降糖。三餐前皮下注射短效胰岛素早 10 U、中 8 U、晚8 U，联合睡前皮下注射中效胰岛素 6 U。

控 制 血 压： 目 标 值＜ 140/80 mm Hg， 可 选 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、钙拮抗剂及利尿剂。患者有下肢水肿，可用托拉噻米消肿利尿。故予硝苯地平控释片30 mg/d 、缬沙坦 80 mg/d联合托拉噻米5 mg /d降压。

控制血脂：患者低密度脂蛋白胆固醇＞2.08 mmol/L，需他汀治疗，每晚睡前口服阿托伐他汀钙 20 mg。

控制蛋白尿：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂具有良好的降低蛋白尿和降压作用，已应用缬沙坦80 mg/d。

治疗 2 周后，患者下肢水肿消退，病情稳定，血压130~140/70~80 mmHg，空腹血糖7~8 mmol/L，24 h尿蛋白1.3 g。

病例来源：医师报