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反复发热伴乏力1年余

发布时间:2014-05-14 20:24 类别:内科病例 标签:嗜酸性粒细胞增多症 来源:中国医学论坛报


【病历摘要】

患者,男,24岁。因反复发热伴乏力1年余,于2003年12月19日入院。患者2002年11月“感冒”后出现发热,体温最高达40℃,午后明显,伴乏力。10余天后出现腹泻,褐色水样便,5~6次/日。用青霉素、氧氟沙星等治疗无效。2003年1月出现皮肤巩膜黄染,尿呈深茶色伴皮肤瘙痒。外院查WBC (9.3~20.2)×109/L,嗜酸细胞(0.286~9.9)×109/L,Hb (82~92) g/L,PLT (209~364)×109/L,丙氨酸转氨酶(ALT) 288 U/L,天冬氨酸转氨酶(AST)232 U/L,总胆红素(TBIL) 24.8 mg/dl,直接胆红素(DBIL)18.5 mg/dl,白蛋白(ALB)25 g/L,ESR 77 mm/h。腹部B超示肝脾大,肝实质弥漫性损害,脾肋下5 cm。经茵栀黄、腺苷蛋氨酸等治疗1月后肝功好转,发热及腹泻亦好转。2003年4月再次出现发热、腹泻,性状同前。多次查血嗜酸细胞(2.0~4.0)×109/L,便虫卵、血吸虫抗体、十二指肠引流液(-)。CA系列、CA125(-)。胸腹CT:少量胸腔积液、心包积液;肝、脾、双肾、胰腺肿大,少量腹水,腹膜后淋巴结肿大。骨髓涂片:增生活跃,嗜酸性粒细胞比例明显增高占36%。颈部及腹股沟淋巴结、骨髓、肝穿刺及结肠黏膜活检均提示嗜酸细胞浸润。考虑“嗜酸性粒细胞增多症”,先后予泼尼松50 mg/日、羟基脲、长春新碱+泼尼松、环孢素A、(CsA)、环磷酰胺(CTX)、甲氨蝶呤(MTX)等化疗,脾区放疗,均无明显疗效。病程中体重下降25 kg。

【既往史】

病人曾到云南、广东、河南野外工作,曾食用生鱼片、生水。

【入院查体】

T 37.6℃,BP 140/90 mmHg,皮肤巩膜轻度黄染,四肢及腹部皮肤色素沉着,颈部、腋窝、腹股沟可扪及多个淋巴结,最大直径约1 cm,质软,活动可,无触痛,心肺(-),肝肋下10 cm,脾肋下12 cm,质韧,无触痛。全腹压痛,中上腹重,无反跳痛及肌紧张。

【实验室检查】

血常规WBC (5.3~12.93)×109/L,嗜酸细胞(0.418~2.98)×109/L,Hb (98~112) g/L,PLT (228~700)×109/L。肝肾功:ALB (2.0~2.7) g/dl,余大致正常。粪便常规+潜血3次(-)。粪便找虫卵2次(-)。血涂片:中性杆状5%,中性分叶61%,淋巴22%,单核4%,嗜酸6%,晚幼粒1%,异淋1%,找寄生虫(-)。血培养:普罗沃菌阳性(2003年12月20日)1次,阴性2次。肥达-外斐试验、布氏杆菌凝集试验、巨细胞病毒(CMV)-PP65、乙肝五项、HIV-Ab(-)。HCV-Ab 弱阳性,HCV-RNA (-)。复查RV-IgG(+)1:20,单纯疱疹病毒(HSV)-IgG(+)1:64,IgM(+),余(-);复查HSV-IgM(-),CMV-IgG(+)1:64,余同前。ESR 22~95 mm/h。纯蛋白衍生物(PPD)(-)。蛋白电泳:ALB 20.3%~32.8%,γ球蛋白 53.8%~68.8%。Ig定量:IgG 50.5~56.7G/L(7~17),IgE 635.3 IU/ml(0~100)。免疫电泳:无单克隆异常。T细胞亚群:B淋巴细胞、NK细胞计数显著减少,T细胞免疫功能正常,CD8+T细胞有异常激活。抗核抗体(ANA)+dsDNA、抗ENA(-)。自身抗体:SMA(+)1:160。补体:CH50 9.8 U/ml(26~55),C3<5.83 mg/dl(60~150)。BCR/ABL基因(-)。超声心动图EF 62%,少量心包积液。胸腹CT:左下肺炎性改变,左后胸膜局限性增厚,双腋下及支气管前淋巴结增大;肝脾增大,腹水,脾内低密度影,密度欠均。腹膜后淋巴结增大。左肾盂筋膜增厚。腹部增强CT:肝脾大,脾多发梗塞、坏死灶,与2003年7月比较为新出现;腹腔腹膜后淋巴结肿大,心包横膈组淋巴结肿大,与前无明显变化;少量腹水,左侧少量胸水;胆囊结石。骨髓涂片:(2003年12月23日)嗜酸性粒细胞占17%,未见异常细胞及寄生虫。(2004年2月12日)嗜酸性粒细胞偏高10%,未见异常细胞及寄生虫。骨髓活检:骨髓组织中造血组织不均,与脂肪组织比例大致正常,粒、红系比例大致正常,嗜酸性粒细胞增多,可见巨核细胞。

【诊治经过】

入院后继续予CsA 200 mg/日,泼尼松20 mg/日,及对症支持治疗,病人腹泻好转。2004年1月19日于全麻下行脾切+肝活检+腹腔淋巴结活检术。术后胰瘘、腹腔感染,先后予头孢哌酮+甲硝唑、美罗培南抗感染。患者仍持续发热,体温37℃~39.3℃,伴乏力、出大汗。腹腔引流液黄色混浊,20~30 ml/d。查体:肝肋下5 cm,深触痛,全腹无压痛。

【诊断】

恶性淋巴瘤,但其嗜酸细胞呈中-重度升高,较少见。对于确无继发因素者应考虑特发性高嗜酸性粒细胞综合征/嗜酸粒细胞白血病。

【病例讨论】

邹农医师(血液科) 病例特点为青年男性患者,病程已1年余,主要表现为不规则发热、乏力、大汗、消瘦,伴黄疸、腹泻等症状。查体可见多处浅表淋巴结肿大,肝脾明显肿大。轻度贫血,白细胞总数正常或轻度升高,血小板不低,血嗜酸细胞计数持续显著升高,多次骨髓涂片和活检也提示嗜酸细胞增多。多部位组织活检,包括颈部和腹股沟淋巴结、肝脏、结肠黏膜,均提示嗜酸粒细胞浸润,但病因未明。入我院后行脾切除、肝活检及脾门淋巴结活检术。患者曾接受较长时间的糖皮质激素治疗,也曾用过长春新碱(VCR)、CTX、MTX等细胞毒药物,外院曾予脾区放疗,效果均不佳。嗜酸细胞增多的常见原因包括:感染性疾病(如寄生虫感染和某些病毒感染)、药物过敏、自身免疫病、皮肤病、肺疾病等,该患者支持点不多。嗜酸细胞增多可继发于血液系统疾病,如慢性粒细胞白血病(CML)、真性红细胞增多症(真红)、霍奇金病(HD)、非霍奇金淋巴瘤(NHL)。CML、真红等常有特异的血象和骨髓表现,该患者不支持。该患者有不规则发热、消瘦、全身多处淋巴结肿大、肝脾大,虽多次活检未明确诊断,仍需考虑恶性淋巴瘤,因此,我科建议切脾。如排除了各种继发因素,则可考虑特发性高嗜酸性粒细胞综合征(IHES)。IHES指血嗜酸粒细胞大于1.5×109/L,且持续半年以上,伴多器官受累,并除外其他引起嗜酸细胞增多的病因。如符合下列条件之一,即克隆性染色体异常、骨髓中幼稚细胞大于5%且小于19%,则可诊断嗜酸性粒细胞白血病。

李斌医师(放射科) 我院2004年2月患者X线胸片可见右侧肋膈角变钝,侧位片可见前纵隔肿大淋巴结。外院2003年7月胸部CT见胸腔积液,腋窝、上纵隔及前纵隔淋巴结肿大,腹部CT见肝脾大,胃小弯侧及肠系膜处疑有肿大的淋巴结,腹膜后淋巴结肿大,脾门淋巴结肿大。我院2004年1月腹部增强CT提示肝脾大,脾多发楔形梗死、坏死灶,腹腔及腹膜后淋巴结肿大,胆囊结石。总体印象为全身多部位、多系统淋巴结肿大,脾多发梗塞、坏死,结合临床有发热、嗜酸粒细胞增多的表现,考虑有以下可能:(1)淋巴瘤:影像学主要表现为多部位淋巴结肿大,且常出现淋巴结融合现象,增强后淋巴结周边有强化。(2)结核:常有感染中毒症状,淋巴结钙化较多见,中心呈干酪样坏死,由于肉芽肿性改变,增强后周边的环形强化比淋巴瘤强。(3)转移瘤:表现为多个孤立病灶,淋巴结多不融合。(4)其他:如感染,可引起淋巴结反应性增生,影像学表现多无特异性。综合患者临床和影像学表现,淋巴瘤可能性大。

周宝桐医师(感染科) 该患者嗜酸细胞增多的原因可能为:(1)寄生虫感染:是嗜酸粒细胞增多最常见的原因。原虫感染(如疟疾),可出现白细胞增多,但患者无流行病学史和相应的临床表现,血涂片、骨髓也未发现原虫。蠕虫、吸虫感染也可引起嗜酸细胞增多。经多次查便虫卵、血清学指标以及结肠黏膜活检及肝活检,基本除外了血吸虫感染。经十二指肠引流液检查及肝活检,基本除外了肝吸虫感染。绦虫、囊虫感染也无证据。(2)某些病毒感染:患者相关检查中仅有HSV-IgM曾阳性,后转阴,无意义。HCV-Ab弱阳性,但HCV-RNA(-),故不能诊断丙型肝炎,即使是丙型肝炎,也不能解释病情全貌。建议复查HCV-Ab。(3)结核:可有嗜酸细胞增多、发热、肝脾、淋巴结肿大。但TB-Ab、PPD均阴性,且病程1年余,经大剂量激素和免疫抑制剂治疗,未出现结核播散,故基本除外。(4)药物:无服用特殊药物的病史,不考虑。(5)血液病,尤其是淋巴瘤可能性大,易解释病情全貌。

史群医师(风湿免疫科) 自身免疫病方面主要考虑以下疾病:(1)变应性肉芽肿性血管炎(CSS):可有嗜酸细胞增多。但有以下不支持点:第一,患者没有哮喘、过敏性鼻炎等病史;第二,CSS的呼吸道受累较突出,虽可累及消化道,但肝脾、淋巴结肿大少见;第三,CSS常出现核周型-抗中性粒细胞抗体(P-ANCA)(+),该患者ANCA(-);第四,CSS的病理除嗜酸细胞浸润外,常有坏死性血管炎和肉芽肿改变,该患者多部位活检的病理结果与之不符。(2)系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征等也可继发嗜酸粒细胞增多,但患者缺乏相应的临床表现,不支持。该患者以肿瘤,尤其是血液系统肿瘤可能性大。

姚方医师(消化内科) 患者病初曾有腹泻,外院结肠镜提示左半结肠溃疡,激素治疗后复查结肠镜溃疡好转,但腹泻依旧,故腹泻与原因未明的系统性疾病伴嗜酸细胞增多有关。其嗜酸细胞增多的原因以血液系统恶性肿瘤可能性大,必要时可考虑胃镜或肠镜下再取活检。

郭丽娜医师(病理科) 患者的脾脏重约1500 g,内含一大的囊腔,囊壁厚、光滑,囊内含坏死恶臭液体。镜下显示该囊壁有很多浆样细胞浸润,易见嗜酸细胞。脾内血管壁增厚,脾窦中大量浆样细胞沿血管壁浸润。肝汇管区严重浆样细胞浸润,被膜有增厚的血管,大量浆样细胞沿血管壁分布,肝索基本正常,有个别浆样细胞浸润。淋巴结同样可见大量浆样细胞浸润。脾、肝及淋巴结的免疫组化显示:CD43(++),CD3(++),NK-1(+),CD20(±),CD79(±),CD1((-),CD23(-),CD10(-),说明镜下所见浆样细胞实质上都是T淋巴细胞,故诊断为脾、肝、淋巴结T细胞淋巴瘤;脾多发梗死及囊性变,合并感染及脓肿形成。该患者属浆细胞样T细胞淋巴瘤(plasmacytoid T-cell lymphoma),很少见,其比例小于10%,特点为浆细胞样T淋巴细胞主要分布在血管周围。

赵永强医师(血液科) 患者病程已达1年余,辗转于多家医院,始终未能明确其嗜酸细胞增多的原因,最终经过切脾而明确诊断。外周血嗜酸粒细胞绝对值大于0.4×109/L即称为嗜酸性粒细胞增多症,分轻度、中度和重度,其嗜酸粒细胞绝对值分别为0.4~1.5×109/L、1.5~5.0×109/L和大于5.0×109/L。该患者为中度升高。嗜酸粒细胞增多症的原因有继发和原发之分。继发因素多为寄生虫感染(常为蠕虫感染,嗜酸粒细胞呈中-重度升高)、过敏、结缔组织疾病、呼吸道疾病和消化道疾病等。继发于肿瘤者也并非少见,如继发于淋巴瘤(一般为轻度升高)、CML和其他实体瘤。该患者最后诊断为恶性淋巴瘤,但其嗜酸细胞呈中-重度升高,较少见。确无继发因素者应考虑特发性高嗜酸性粒细胞综合征/嗜酸粒细胞白血病。无论是继发因素所产生的异常T细胞还是原发的克隆性增殖的恶性细胞,通过细胞因子IL-2、IL-4、IL-5和γ- IFN等,促进嗜酸粒细胞的分化、发育和成熟,引起嗜酸细胞增多。近期有文献报道称IL-5的作用尤为重要。本病例再次说明临床上继发性血液学异常远多于原发者,对于嗜酸细胞增多症应努力寻找继发因素。

【点评】

当临床上高度怀疑淋巴瘤时,不能凭一两次病理检查阴性而轻易放弃诊断。另外,本病例的诊断也发扬了协和医院多年来形成的临床科室和辅助科室、临床医师与病理医师沟通与交流的优良传统。 (沈悌医师)

病例来源:中国医学论坛报