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Kounis综合征1例

【病例资料】

【主诉】

患者，男，67岁，因反复胸闷1个月入院??

【病史】

患者10年前诊断为高血压，4年前无明显诱因突发持续性剧烈胸骨后疼痛，当时诊断为急性心肌梗死，在外院行冠状动脉(冠脉)造影，并于左前降支植入支架1枚(具体情况不详)??术后服用波立维1年，长期口服拜阿司匹林及洛伐他汀，期间有胸痛发作，伴全身大汗及黑矇，持续数分钟，含服硝酸甘油后缓解??1年前在当地医院住院期间突发意识丧失1次，诊断为心脏骤停，经心肺复苏后醒转??近1个月来再次反复发作胸痛及出汗??黑矇，以“冠心病??心绞痛”入本院??

【入院体检】

体温36℃，脉搏70次/min，呼吸20次/min，血压130/70mmHg??

双肺未闻及干湿啰音，心界叩诊无扩大，心率70次/min，节律齐，无杂音，双下肢无凹陷性浮肿??

入院时心电图检查未见明显异常??

【入院诊断】

冠心病，陈旧性心肌梗死，冠脉支架术后，心绞痛及心功能Ⅰ级??

【入院治疗】

给予抗血小板??抗凝及调脂等治疗，在静脉滴注红花黄色素氯化钠注射液约2分钟后出现头部皮肤瘙痒，四肢可见片状红色皮疹，随即出现胸闷，全身大汗，头昏，烦躁不安，测血压80/50mmHg??

保持患者卧位，给氧，立即予以地塞米松10mg静脉推注，急诊行床边心电图检查提示窦性心律，下壁导联ST段轻度抬高，给予多巴胺静脉泵入升压处理??动态观察心电图提示下壁导联ST段很快明显抬高且有动态变化，心率40次/min左右，考虑急性下壁心肌梗死，给予尿激酶150万U溶栓治疗，并给予盐酸哌替啶50mg肌肉注射镇痛，同时予以静脉补液，30min后患者胸闷出汗症状逐渐好转，血压逐渐升高至120/70mmHg左右，皮疹完全消退，心电图提示下壁导联ST段逐渐回落至等电位线，心电监测示窦性心律，心率60~70次/min，偶发室性期前收缩??继续给予地塞米松??苯海拉明抗过敏治疗及地尔硫卓改善冠脉痉挛，分别于胸闷发作时及发作后4??12??24h查心肌酶均正常，肌钙蛋白均为阴性，心电图未再出现ST段抬高??血常规??尿常规??肝功能??肾功能??电解质??血脂??凝血功能等未见异常??心脏超声示左室壁稍厚，三尖瓣??肺动脉瓣少量反流，左心功能正常??肝胆??胰??脾??肾脏彩超及胸片未见明显异常??

入院后第6日行冠脉造影检查，术中见左主干正常，左冠脉前降支近段轻度狭窄约40%，支架内轻度狭窄，回旋支基本正常，右冠脉中段狭窄约50%??

入院后第10日患者自行出院，住院过程中未再发作胸闷??胸痛及皮疹等症状??

【讨论】

由过敏反应导致冠脉痉挛而引起的心绞痛及急性心肌梗死称为Kounis综合征，药物??乳胶??食物??造影剂及昆虫毒液等许多过敏因子可致Kounis综合征??Kounis综合征可分为Ⅰ型[冠脉正常但冠脉痉挛(以右冠脉为多见)]和Ⅱ型(冠脉有病变，斑块破裂)??

在本例中，患者有明确输注中成药史，静脉滴注过程中出现瘙痒??皮疹等过敏症状，随即出现胸痛??胸闷??气促??血压下降及心率减慢表现，心电图下壁导联ST段明显抬高，30min后逐渐回落至等电位线，多次监测心肌坏死标志物均正常，冠脉造影检查示右冠脉仅有轻度狭窄，故考虑该患者为过敏诱发右冠脉痉挛，明确诊断Kounis综合征，且考虑为Ⅰ型??其所涉及的病理生理机制可能为:抗原-抗体复合物及抗原本身激活肥大细胞，然后一些血管收缩因子如组胺??血小板激活因子??细胞因子??趋化因子??中性蛋白酶(类胰蛋白酶和糜蛋白酶)及肾素等释放入血，从而导致冠脉痉挛或动脉粥样斑块破裂??此外，组胺导致的血管内皮及血小板的活化作用可能会进一步引起冠脉斑块剥蚀及破裂，从而引起血栓形成??Forman等(1985)报道，在痉挛的冠脉外膜上的肥大细胞较无痉挛的冠脉外膜上的肥大细胞分布多，在过敏反应过程中，受累的冠脉外膜上的肥大细胞释放较多血管活性物质(如前列腺素??5-羟色胺等)也可间接引起冠脉痉挛

病例来源：临床心血管病杂志