读医学网

【一般资料】

患者，男，40岁

【病史】

因严重II型呼吸衰竭导致病危而由急诊科转入重症监护病房。患者既往有哮喘病史，而当时无其它病史。

【查体】

入院时，其脉搏：115,BP：90/50，RR：32，10LO2下CO210kPa，SaO265%。体格检查发现，患者的整个右肺纹理增粗，左肺空气进入减少。腹肌紧张，无肠鸣音。患者起初行无创性通气，其状态无改善，因此行插管。患者在重症监护病房里的状态继续快速恶化。

胸片(图1)显示左侧胸廓内有一大的充气组织，左侧胸廓不清，中、右下肺叶出现实变阴影。

【诊断】

临床诊断可能为自发性膈肌破裂。

【治疗】

因患者状态不稳定，不能行横断层面成像以确诊，故行急诊剖腹术。剖腹术中无异常发现。左侧胸腔立即插入引流管，借助压力排出气体与脓液(图2)。

患者继续插管5天后，开始行持续正压通气（CPAP），在重症监护病房共住10天。拔除胸腔引流管后，患者左胸发生微量残留脓胸，经长期抗生素治疗后消退。经同意患者出院回家，共住院6周。2个月门诊随访时患者状态良好。

【讨论】

经回顾，患者可能因正压通气引起积脓胸腔内自限性张力性气胸导致的重症肺炎并发症而前来就诊。

自发性或用力后膈肌破裂已广为人知，但属于罕见性疾病，仅占所有膈肌破裂的1%(1)。作者们对“自发性”存在争议，有些作者觉得所有自发性破裂其实均与用力相关(2)。膈肌破裂的确切病因学尚不知晓，但腹内－胸内压力梯度突然转换可引起肠内容物通过隔肌疝出。在一篇包括28例详细病例报告的文献综述中，自发性膈肌破裂最常见与咳嗽(32%)、高强度锻炼(21%)及劳动(14%)(3)相关。患者表现有疼痛、呼吸困难、恶心/呕吐，常有急性不适。治疗为早期剖腹，将疝出肠返回腹内，修复膈肌破裂。

张力性气胸的临床表现常与重度心肺损害及病危患者相似。众所周知，其为伴/不伴相关肺疾病的正压通气并发症(4)。这两种状况的平片所见亦相似，两种状态均与胸腔内充气相关，伴/不伴纵膈移位。

该病例强调了鉴别这两种状况的临床困难，并证实在某些病例中，应对急性不适患者立即行外科手术的重要性，而不应因等确诊影像而耽搁治疗。

病例来源：医脉通