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自身免疫性肝炎1例

发布时间:2014-05-14 20:24 类别:内科病例 标签:自身免疫性肝炎 来源:医脉通


【病例摘要】

患者女性,42岁,因“皮肤黄染7月余”入院。既往治疗经过 7月余前,患者发现皮肤及巩膜黄染,伴尿色发黄、乏力和腹胀,就诊于当地医院,查肝炎病毒学指标阴性,其他实验室检查结果见表1(D3版)。经甘草甜素、多烯磷脂酰胆碱胶囊、水飞蓟宾等药物治疗后,上述症状并未缓解。5月余前ALT 、AST 、TBIL复查结果如表1所示(D3版)。随后患者就诊于某三甲医院,肝脏穿刺活检病理检查结果示“自身免疫性肝炎(AIH)、重叠药物性肝损伤、早期肝硬化(G3S4)”(D3版图1)。临床诊断为“AIH、早期肝硬化、药物性肝损伤”。经保肝、熊去氧胆酸等药物治疗后,患者的症状及肝功能较前有所好转。患者规律服用熊去氧胆酸、双环醇、水飞蓟宾等药物,但因再次出现皮肤及巩膜黄染、尿黄、乏力,被收入北京大学第一医院治疗。

【查体】

全身皮肤及巩膜黄染,双下肢有凹陷性水肿,腹软,肝脾肋下未触及,腹水征阴性。

【辅助检查】

凝血酶原活动度(PTA)36%, 甲胎蛋白(AFP)252 ng/ml,免疫球蛋白(Ig)G 36 g/L,抗核抗体(ANA)滴度为1:1000,抗线粒体抗体阴性。甲肝、乙肝、丙肝、戊肝、人类疱疹病毒 、巨细胞病毒(CMV)血清学标志物阴性。

腹部超声及增强CT显示肝硬化、腹腔积液。

肝脏弹性检测 肝弹性为33.3 kPa。

【AIH评分】

根据国际自身免疫性肝炎小组(IAIHG)的AIH诊断评分系统,该患者被评为15分,属于疑诊AIH。为明确诊断,再次对其进行肝活检。

【再次肝活检】

组织病理检查结果显示,大部分肝实质呈多小叶或桥接坏死,坏死带已塌陷,汇管区周围带有较广泛的小团肝细胞再生(D3版图2,左图);塌陷带炎细胞可见三五成群的浆细胞(D3版图2,右图),部分再生的肝细胞内可见毛细胆管内胆栓。病理诊断为AIH、多次急性发作。

重新阅片 外院肝组织病理检查结果显示,肝实质内有多条桥接坏死带,早期塌陷,周围肝细胞保留伴再生(D3版图1,左图);坏死带玫瑰花结样再生肝细胞团周围可见较多浆细胞浸润(D3版图1,右图)。第二次肝穿肝组织坏死范围较第一次广泛。

【最终诊断】

完善肝脏组织学检查后,患者的AIH评分为17分,可以确诊AIH。

【治疗】

该患者有AIH治疗绝对指征:明显临床症状及恶化表现;AST≥10×正常上限(ULN),组织病理学显示多小叶坏死和桥接坏死。在上述保肝药物治疗基础上加用泼尼松龙40 mg/d联合硫唑嘌呤50 mg/d治疗。泼尼松龙每2周减5 mg,目前已治疗5周。治疗后各项检查指标见表2(D3版)。此外,PTA水平较入院时升高(63%), IgG 和AFP水平下降(25.7 g/L和78 ng/ml)。

【心得分享】

AIH特点

AIH是免疫介导的肝细胞损害,女性多见,病理特点为界面性肝炎和浆细胞浸润;ALT、AST以及 γ球蛋白或(和)IgG水平增高,自身抗体(如ANA、抗平滑肌抗体、抗肝肾微粒体抗体1型或抗SLA/LP)阳性;临床表现可为急性、慢性甚至是重型肝炎,免疫抑制剂治疗有效。

结合该患者的病理、生化、血清学检查,以及此前没有病毒性肝炎、药物和酒精所致的肝脏损害病史,因此可确诊AIH。

AIH评分系统

在IAIHG评分系统中,AIH的组织病理学评分仅占5分(而临床特征占7分,实验室检查占14分,确诊需>15分),但肝活检在诊断AIH方面仍具有重要意义,因此强烈建议患者就诊时接受肝活检,以明确诊断、制定合适的治疗决策,并对疗效和预后进行评估。

AIH诊断

AIH的组织学改变具有一定的特征性,但不具有特异性。AIH组织学表现各不相同与疾病进程有关。肝组织病理学诊断须结合患者的临床表现(包括女性患者、高γ球蛋白血症、血清循环自身抗体、免疫抑制治疗有效等),同时要除外乙型或丙型肝炎病毒感染、威尔逊病(肝豆状核变性)、酒精或非酒精性脂肪性肝炎和药物性肝炎等疾病。

在除外其他相似或容易混淆的疾病时,病理科医师与临床医师应进行充分的沟通。

该患者接受二次肝活检时,缺乏界面性肝炎的表现(与肝内炎症的严重度有关);而且笔者对第一次病理片重新阅片时,并未见到具有特征性的药物性肝损伤改变,因此提醒我们,病理科医师的经验及医师间的良好沟通,对诊断AIH很重要。

AIH病理表现与治疗指征

中度至重度界面炎、桥接坏死、多小叶塌陷等组织学改变,是治疗AIH的绝对指征。

肝活检仍是确认疾病完全缓解以及明确理想治疗终点的唯一方法。

反映疾病严重度的实验室检查结果和组织学表现,是糖皮质激素治疗的绝对指征。血清AST水平>10×ULN,或AST>5×ULN同时血清γ球蛋白>2×ULN者,如不治疗,其6个月的死亡率高达60%。组织病理学检查显示桥接坏死或多小叶坏死者,若不治疗,82%会进展为肝硬化,5年死亡率为45%。与肝脏炎症相关的症状,如乏力、关节痛等,同样是治疗的绝对指征。

总的来说,肝内炎症越重,越易进展为肝硬化。目前学术界倾向于对病情较轻的患者也进行免疫抑制治疗,因为有资料表明,这些患者可能进展为肝硬化。

当然,对于非活动期AIH,密切随访是关键。血清转氨酶水平并不是判断AIH患者病情轻重的敏感指标。肝组织活检仍是判断是否需要治疗的重要检测手段。

AIH治疗及注意事项

大多数AIH患者对免疫抑制治疗应答良好,免疫抑制治疗可显著改善重症AIH患者的预后。

AIH治疗方案是疗程较长的泼尼松龙单药或联合硫唑嘌呤治疗。

糖皮质激素仅对有活动性肝炎的患者有效。静止期肝硬化患者不能从激素治疗中获益,而且副作用发生风险增加。对脆性糖尿病(也称不稳定型糖尿病——编者注)、椎体压缩、精神病和重度骨质疏松患者,在糖皮质激素治疗前须慎重评价治疗获益。

治疗前有严重血细胞减少症(白细胞计数<2.5×109/L或血小板计数<50×109/L)的患者,或已知巯嘌呤甲基转移酶完全缺乏者,应避免使用硫唑嘌呤。医师必须在治疗前充分评估每种药物的副作用及性质,并向患者说明,应在治疗过程中预防和监测药物副作用。

肝硬化患者发生药物毒副作用的风险高于无肝硬化者(25%对8%)。在肝硬化患者中,常见血细胞减少,后者消弱了患者对硫唑嘌呤的耐受性。

该患者为肝硬化患者,在治疗期间医生须密切监测其血象。患者最近一次血常规检查显示,白细胞计数3.26×109/L,血红蛋白100 g/L,血小板计数106×109/L。

应根据疗效和患者的耐受性,制定个体化的AIH治疗方案。实验室指标(血清AST、ALT、γ球蛋白、IgG水平)恢复正常和肝脏炎症活动度的组织学缓解(肝组织病理检查正常),是理想的治疗终点。AIH治疗的平均疗程为18~24个月,定期复查非常重要。患者良好的依从性是获得良好疗效的关键。

病例来源:医脉通