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【一般资料】

男性，70岁，患者身高176cm，体重50kg。

【主诉】

因“咳嗽、咳痰1周”入住我院。

【病史】

患者1周前受凉后出现咳嗽，咳白色黏稠痰液，量中等。在外院被诊断为“右肺感染”，先后予阿莫西林舒巴坦、头孢西丁、左氧氟沙星等抗感染治疗1周，症状无改善，并出现发热，体温最高37.5℃。为求进一步诊治，以“肺炎”诊断收住院。

【既往史】

患者高血压病史20余年，目前口服缬沙坦降压，血压约为130/80mmHg；2型糖尿病2年，现予预混型胰岛素30单位皮下注射，联合阿卡波糖口服控制血糖，血糖为8~9mmol/L；甲亢病史10余年。患者一直伴有慢性腹泻，每日3~4次。

【入院诊断】

①右侧肺炎；②高血压病；③2型糖尿病；④甲状腺功能亢进；⑤神经源性膀胱。

【治疗】

入院后予莫西沙星0.4g（静滴，每日1次）抗感染治疗、盐酸氨溴索30mg（静脉推注，每日2次）化痰治疗、丙基硫氧嘧啶50mg（口服，每日3次）抗甲状腺激素治疗，降压、降糖治疗同入院前。

入院第1天

入院后第2~3天

患者于入院后第2天开始解稀便，每日达10次以上，在维持水、电解质平衡等治疗的同时，予蒙脱石散3g，每日3次；盐酸小檗碱片0.3g，每日3次。治疗后患者腹泻无缓解，加用双歧杆菌活菌、嗜酸乳杆菌、肠球菌三联活菌胶囊420mg，每日3次，症状仍无改善。

加用胰酶肠溶胶囊300mg，每日3次，仍无改善。大便培养，未见志贺菌。

入院后第5天

建议停用双歧杆菌三联活菌胶囊。临床药师告知患者将盐酸小檗碱与蒙脱石散间隔2小时服用，以减少药物相互作用。积极控制糖尿病、甲亢症状，并给予补钾等治疗。

临床药师会诊

会诊后第4天

患者腹泻次数减至每日4次，恢复至入院前水平，也未发生电解质紊乱。

【药师分析】

1.腹泻原因

患者入院前一直伴有慢性腹泻。慢性腹泻是消化系统常见疾病，可由病毒、细菌、真菌、寄生虫等感染引起，也可由非感染因素引起，如消化系统疾病、糖尿病、甲亢、食物过敏等。长期以来多采用抗生素治疗，此治疗方法对细菌感染性肠炎有效，但对病毒感染引起的腹泻及非感染性腹泻无效。

对于非感染因素引起的腹泻，须积极控制原发疾病，根据患者情况给予对症和支持治疗，如补充电解质、纠正神经功能紊乱等。

患者入院第2天反映腹泻次数较在家时增多，考虑原因可能有：①甲亢引起的腹泻。②糖尿病神经病变引起胃肠道蠕动异常所致。患者伴有2型糖尿病，住院期间查空腹血糖9.8mmol/L，餐后血糖20.5mmol/L，提示血糖控制不佳，可能导致腹泻。③患者入院前1周即开始抗感染治疗，抗感染药物长期使用后引起的二重感染亦可能导致腹泻。

患者腹泻次数增多后，给予蒙脱石散吸附细菌、毒素，盐酸小檗碱抑菌止泻。但患者腹泻症状无好转，遂予活菌制剂调节肠道菌群。

患者同时使用蒙脱石散、双歧杆菌三联活菌胶囊、盐酸小檗碱等3种药物治疗腹泻，这3种药物之间即存在相互作用。盐酸小檗碱为抗感染植物药，属于抑菌剂，双歧杆菌三联活菌胶囊为活菌制剂，蒙脱石散为吸附剂。盐酸小檗碱与双歧杆菌三联活菌胶囊同时使用，可杀灭调节肠道菌群的活菌，使双歧杆菌三联活菌胶囊不能正常发挥作用；蒙脱石散为双八面体蒙脱石，可吸附肠道中的细菌、病毒，与双歧杆菌三联活菌胶囊同时使用，由于吸附作用，使蒙脱石散中的活菌无法发挥作用。上述三种药物同时使用，既无理想的治疗作用，而且可能造成经济上的浪费。虽然有报道证实盐酸小檗碱与双歧杆菌三联活菌胶囊联合应用治疗慢性腹泻，存在着协同作用，但这仅限于细菌性腹泻，且还须注意服药间隔4小时为宜。本患者自腹泻以来，使用上述药物近1周，腹泻症状无明显改善。

2.止泻药物选用与相互作用

【药师建议】

为尽快控制患者腹泻症状，临床药师建议：①控制血糖，加用甲钴铵，保护神经功能；②复查甲功七项，判断甲亢控制情况，据此调整甲亢治疗药物；③停用双歧杆菌三联活菌胶囊；④盐酸小檗碱与蒙脱石散服用时间应间隔2小时，以避免药物相互作用；⑤腹泻可引起电解质代谢紊乱，注意补充电解质，每2日复查1次。

小结

患者入院后发生严重腹泻，考虑与甲状腺功能亢进、血糖控制不佳、抗生素长期使用导致肠道菌群失调等有关。采取控制血糖、营养神经、调节肠道菌群等综合治疗后，患者腹泻好转。

对年老体弱、慢性消耗性疾病患者，使用抗生素时，应严格掌握适应证，通过细菌培养与药敏试验，选择最适合的抗生素。在使用抗生素的同时，还须控制伴随疾病，并给予针对性措施，以防肠道菌群失调。患者在腹泻治疗期间出现疗效不佳，临床药师从多角度分析原因，从药物相互作用方面给予药物调整建议，并开展药学监护工作，促进患者康复。

病例来源：医脉通