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【一般资料】

患者基本情况患者男性，18岁，学生。

【既往史】

既往体健。

【查体】

2007年体检发现，乙肝病毒表面抗原（HBsAg）阳性，伴乏力、纳差16天，诊断为乙肝病毒e抗原（HBeAg）阳性慢性乙型肝炎（中度），乙肝病毒（HBV）血清标志物（酶免法）：HBsAg（+）、HBeAg（+）、抗-HBc（+）；HBVDNA水平8.25×106copies/ml；丙氨酸氨基转移酶（ALT）345U/L；天冬氨酸氨基转移酶（AST）102U/L。患者有乙肝家族史，其母与兄为慢性HBV携带者。

肝、胆、脾超声：慢性肝实质受损表现；肝穿：G3S1。

【治疗】

确诊后给予复方甘草酸苷、还原型谷胱甘肽保肝降酶，恩替卡韦（ETV，0.5mg，qd）抗病毒治疗（因患者即将参加高考，不接受干扰素治疗）。

2007年10月，查HBVDNA水平＜500copies/ml，肝功能正常，HBV血清标志物结果同前，此后一直口服ETV抗病毒治疗，并维持HBVDNA不可测及肝功能正常。

2009年10月，查HBV血清标志物（化学发光法）：HBsAg2618.3IU/ml、HBeAg473.4S/CO，患者表示希望短期内完成治疗，故改用聚乙二醇干扰素α-2a（PEG-IFNα-2a）180μg联合ETV（0.5mg，qd）抗病毒治疗。

2010年10月，停用ETV，继续PEG-IFNα-2a治疗。2011年10月，治疗结束。停药后按0、1、6方案注射重组酵母乙型肝炎疫苗（每次60μg，共3次）。

点评

这是1例HBeAg阳性的慢乙肝且有乙肝家族史病例，经口服ETV抗病毒治疗2年，能维持HBVDNA不可测及肝功能正常，但HBeAg未能阴转。遂改为联合PEG-IFNα-2a治疗，随后发生HBeAg的血清转换，s抗原滴度显著下降。治疗至1年时维持HBeAg的血清转换而停用ETV，继续干扰素治疗。半年后出现s抗原阴转，继续治疗半年后停用干扰素。改为乙肝疫苗标准免疫方案注射后出现HBsAg血清学转换。

【专家视点】

在核苷（酸）类似物（NA）经治患者中，如何实现免疫控制？

慢性乙型肝炎（CHB）治疗的目标和终点

CHB是一种与免疫紧密相关的病毒感染性疾病，治疗的目标与终点均以持久免疫控制为基础。理想的治疗终点为HBsAg消失或血清学转换，达到临床痊愈。满意终点为HBeAg/抗-HBe的血清学转换。现实的治疗终点为获得血清HBVDNA的持续抑制。

常用治疗药物及其特点

目前CHB的抗病毒治疗药物主要有两大类，一类是干扰素，包括普通干扰素与聚乙二醇干扰素，以免疫控制为主。由于干扰素可以发挥直接抗病毒活性与免疫激活的作用，在应用干扰素治疗尤其是用聚乙二醇干扰素治疗的患者中，在48~96周的疗程内，有相对较多的患者可以实现持久的免疫控制，即HBeAg/抗-HBe的血清学转换甚或HBsAg的消失或血清学转换。另一类为NA，以长期抑制HBV为主，在相对有限的疗程内不易实现持久的免疫控制，多数患者在2年左右的治疗后仅能够获得HBVDNA的持续抑制，即达到现实的治疗终点，仅获得病毒的持续抑制，没有免疫控制能力的改善，95%以上患者会在停药3~6个月内复发，因此需要长期用药。

NA经治患者的免疫控制

在NA经治患者中，有无可能实现持久的免疫控制而安全停药，是目前临床实践中的一个亟待解决的焦点问题。

目前已有一些有前景的探索性新方法，如近期来自中国与欧美的的研究均提示，对于经NA治疗后获得持久病毒抑制且HBeAg甚至HBsAg有明显下降的患者，转换或联合聚乙二醇干扰素治疗，可以明显提高HBeAg/抗-HBe的血清学转换甚或HBsAg的消失或血清学转换，从而实现持久的免疫控制，安全停药。

对于NA经治的HBeAg阳性的CHB患者，其在停药反弹后用聚乙二醇干扰素再治疗，亦可以提高HBsAg血清学阴转率，进而提高抗病毒治疗的疗效。

病例来源：中国医学论坛报