读医学网

【一般资料】患者女，43岁，农民。

【既往史】因少眠、兴奋话多等1个月，总病程21年，于2011年2月22日住我院治疗。患者1990年因恋爱受挫急性起病，初始表现不开心，少语少动，感觉活着无意义等，未予治疗，1个月后好转。1992年3月元明显诱因下又出现兴奋话多，言语夸大，发脾气等，于1992年3月首次住我院治疗，诊断：双相障碍（躁狂症）；口服丙戊酸钠400—1000 mg/d、氯氮平100 mg/d，住院40 d，痊愈出院，2个月后自行停药，未再就诊，其后十余年表现正常。2003年无诱因下又出现兴奋话多，少眠等，在我院门诊就诊，诊断同前，予丙戊酸钠800mg/d、氯氮平75 mg/d治疗，1个月后好转，此后未服药，一直表现正常。2011年1月患者病情再发，表现言语量增多，讲话滔滔不绝，称自己有本事，要开公司，常因一点小事发脾气。既往体健，无肝炎、结核等传染病史。入院体格检查及神经系统检查未发现异常，腹部彩超检查示脂肪肝，甲、乙、丙、戊肝炎抗体均示阴性，肝功能各项指标正常。入院时精神检查：意识清晰，接触主动合作，对答切题，智能、记忆力、定向力正常，思维联想加速，自我评价高，意志增强，自知力缺乏。

【人院诊断】：双相情感障碍（目前为无精神病性症状躁狂发作），入院后予丙戊酸镁缓释片500-1000 mg/d、奎硫平400 mg/d治疗，1个月后患者病情明显好转，饮食夜眠可，主动言语减少，情绪稳定，自我评价适中，对病中表现有部分认识。2011年3月18日复查肝功能正常。

【治疗】2011年4月6日患者突然出现乏力，恶心，皮肤和巩膜黄染，急查血生化示：总蛋白61.3 g/L（参考值60.0-83.0 g/L）、白蛋白26.0 g/L（参考值35.0-53.0g/L）、总胆红素188.6μmol/L（参考值2.0一20.4ymol/L）、直接胆红素83.1μmol/L（参考值<6.8μmol/L）、间接胆红素105.5μmol/L（参考值<17.0 μmol/L）、丙氨酸转氨酶239 U/L（参考值<40 U/L）、天冬氨酸转氨酶420 U/L（参考值<40 U/L）、γ一谷氨酰转移酶120 U/L（参考值5-58 U/L），急请肝病专家会诊，考虑诊断：急性黄疸性肝炎；药源性肝损伤。停用丙戊酸镁缓释片、奎硫平，予苦黄针、甘利欣针作退黄护肝治疗，2011年4月9日生化示：总蛋白47.5 g/L、白蛋白20 g/L、总胆红素193.6 μmol/L、直接胆红素87.5 μmol/L、间接胆红素106.1 μmol/L、丙氨酸转氨酶131 U/L、天冬氨酸转氨酶164U/L、γ-谷氨酰转移酶74 U/L，患者皮肤黄染加重，检体见腹部膨隆，考虑可能出现急性肝坏死，急转浙江医科大学附属医院行人工肝治疗，1个月后家人放弃治疗，数日后死亡。

【讨论】肝损伤的常见原因有细菌性、病毒性、药源性和阿米巴原虫感染。该患者入院后甲、乙、丙、戊肝炎抗体检查均阴性，可排除病毒性肝炎；患者无寒战、高热、肝区疼痛、白细胞增高症状，可排除细菌性肝脓肿；患者无肠阿米巴感染史，一般不考虑肝阿米巴脓肿。该患者有乏力、食欲下降、呕吐、黄疸表现，应考虑药源性肝损伤可能，浙江医科大学附属医院腹部CT及肝活检也进一步证明是药源性所致。

该患者出现肝功能损伤前使用药物为丙戊酸镁和奎硫平，奎硫平仅在使用初期可对肝功能有轻微影响，未见有严重肝损伤的报道。虽然丙戊酸类安全性已得到临床验证，但仍有报道，少数病例可出现潜在致死性肝毒性不良反应，其发生率很低，约为0.2/1万，年龄<2岁的儿童和多种肝毒性药物联用是发生的最危险因素，其他危险因素还包括发育迟缓、代谢异常和神经系统疾病，该药主要通过肝脏P450微粒酶系统和β一氧化系统代谢，其代谢产物4-en-丙戊酸具有肝毒性，可抑制线粒体的B一氧化过程，进而肝细胞能量生成障碍，导致肝细胞死亡。该患者初次用药无肝损伤，20年后再次用药后出现致死性肝损伤更为少见，推测可能与脂肪肝、合并肝毒性药物及年龄增长后肝对药物的代谢下降有关，提示有肝代谢疾病的患者应慎用丙戊酸类药。

病例来源：中华精神科杂志