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【一般资料】

患者男性，20岁，主因“心悸、怕热、消瘦8年” 于2011年10月11日入院。

【现病史】： 8年前患者无明显诱因出现心率加快，达120次/分，伴烦躁、怕热、多汗、好动，无发热，在当地医院查体发现颈部肿大，甲状腺功能异常(具体不详)，诊断为“甲状腺功能亢进症”，给予“甲巯咪唑片15 mg口服日一次”治疗。患者服药不规律，症状逐步加重。6年前，患者到浙江省人民医院就诊，给予“甲巯咪唑10 mg日二次”治疗，症状消失、甲功正常后逐步减量，治疗持续约18个月后停药。4年前，患者病情再次复发，再次进行两次正规疗程治疗，每次持续1.5~2年，但停药半年后即复发，心悸、乏力等症状逐步加重，轻度活动即出现呼吸困难。1个月前，患者至新昌县人民医院就诊，甲功示：TSH 0.00 mIU/ml，FT3 3.80 pg/ml，血生化：谷丙转氨酶231 U/L，谷草转氨酶191 U/L，碱性磷酸酶193 U/L，血钾2.69 mmol/L，给予补钾对症治疗后血钾恢复正常，今为进一步诊治以“甲状腺功能亢进症”收入我院。

【既往史】：13岁时患“脑炎”，15岁时行阑尾切除手术。外公患有糖尿病及高血压，否认家族其他遗传病及传染病史。

【查体】

体温 36.4℃，脉搏 100次/分，呼吸 20次/分，血压 120/70 mm Hg，体重 65 kg，身高 180 cm，BMI 20.1 kg/m2。发育正常，营养中等，面容正常，神清语楚。皮肤略潮湿，双侧眼球略突出，眼睑无水肿，瞬目减少，眼裂略增宽，上眼睑下落时上睑迟落，向上看时无额纹，辐辏不良，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆、对光反射灵敏。气管居中，甲状腺Ⅲ度肿大，质中，未触及结节，双上极可闻及血管杂音。肺、腹未见明确异常，心前区无隆起及凹陷，心相对浊音界正常，心率100次/分，律齐，各瓣膜区未闻及心脏杂音。四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二头肌、肱三头肌、双侧膝反射、跟腱反射稍亢进，双侧Hoffmann征、Babinski征及Kernig征均阴性。

【辅助检查】

血常规：WBC 7.76×109/L，N 53.1%，RBC 5.5×1012/L，凝血酶原活动度 102%，活化部分凝血活酶时间 37.2 s，凝血酶原时间 12.9 s，血碱性磷酸酶 228 U/L，肌酸激酶 947 U/L，血钾 4.11 mmol/L，谷丙转氨酶 14 U/L，肌酐 47.0 μmol/L。

甲功：TSH 0.01 μIU/ml(0.55 ~4.78μIU/ml)，T3 2.8 ng/ml(0.61~1. 81 ng/ml)，T4 12 μg/dl(4.5~10.9μg/dl)，FT3 5.1 pg/ml(2.3~4.2 pg/ml)，FT4 2.7 ng/dl(0.89~1.76 ng/dl)，aTG>500 U/ml(0.0~60.0 U/ml)，aTPO>1300.0 U/ml(0.0~60.0 U/ml)，TRAb未检查。

心电图提示窦性心动过速。

吸碘率：3小时33%，24小时最高69%。

甲状腺核素显像：双侧摄锝率明显增高。

超声示：双侧甲状腺体积明显增大，左叶4.4 cm×3.9 cm，右叶4.5 cm×4.0 cm，实质回声不均，可见“火海征”；心脏超声未见异常。

CT示：两侧甲状腺明显增大，大小约4 cm×5 cm，密度减低，气管受压明显。

【诊疗经过】

眼科会诊：突眼度右侧16 mm，左侧19 mm，“甲亢性突眼”诊断成立。

【诊断】：

1.甲状腺功能亢进症 慢性淋巴细胞性甲状腺炎

2.甲亢性突眼1级

【入院后治疗】：

该患者既往采用抗甲状腺药物治疗，但多次复发，且甲状腺对周围组织有明显压迫，结合家属的要求以及多方讨论，决定手术治疗。术前给予低碘、高热量饮食，甲巯咪唑10 mg日三次口服，醋酸泼尼松20 mg日二次口服。2011年11月9日开始给予患者复方碘溶液3滴日三次口服。2011年11月23日，患者体温36.7℃，呼吸22次/分，脉搏72次/分，血压120/80 mm Hg。生命体征平稳，触诊甲状腺质地硬，心、肺、腹查体未见异常。复查甲功：TSH 0.02 μIU/ml，FT3 4.4 pg/ml，FT4 2.0 ng/dl。8时30分，患者在全麻下行双侧甲状腺次全切除术。术中见双侧甲状腺弥漫性增大，右侧10 cm×6 cm，左侧12 cm×7 cm，质中。将双侧甲状腺下极及峡部肿物切除。术中冰冻病理报告：符合弥漫性毒性甲状腺肿。术中彻底止血，甲状腺周围放置负压引流管后逐层关闭切口，术中出血约1000 ml，输血600 ml。

2011年11月23日16时，患者引流管内约350 ml血性渗出液，切口周围有血性渗出，患者自觉憋气明显。行手术探查止血，出血约800 ml，输血1200 ml。术后转入ICU，呼吸机辅助呼吸，并给予扩容，头胞哌酮舒巴坦、甲硝唑抗炎，止血凝酶、酚磺乙胺止血，奥美拉唑预防应激性溃疡，静脉营养支持治疗。2011年11月28日，患者查TSH 5.16 μIU/ml，FT3 2.8 pg/ml，FT4 1.1 ng/dl。患者术后凝血功能差，创面持续渗血，经特级护理、甲级心电监护、呼吸机辅助呼吸、止血、化痰、抗感染等对症综合治疗，多次尝试停呼吸机。2011年12月2日拔除气管插管后切口处渗血较多、呼吸困难，再次行气管插管，呼吸机辅助呼吸，输血、扩容治疗。2012年12月6日，查凝血酶原活动度66%，凝血酶原时间测定16.0 s，血WBC 12.67×109/L，N 78.5%，Hb 112.0 g/l，PLT 462×109/L。患者情况好转，再次予以脱机拔管，拔管后患者声音嘶哑，喉镜检查可见右侧声带麻痹，考虑为反复插管、切口处渗血较多，血肿压迫喉返神经水肿所致，予以营养神经、抗感染、营养支持治疗。2011年12月10日，患者创面再次渗血，给予止血、伤口加压等处理后病情逐渐稳定，伤口无明显渗血、渗液，转回普通病房。2011年12月12日，患者因伤口渗血再次转入ICU，再次气管插管，加压包扎。2011年12月18日渗出减少，转回普通病房。2011年12月27日好转出院。

2012年2月14日，患者心悸、怕热、乏力等症状基本消失，体重68 kg，甲功：TSH 0.01 μIU/ml，FT3 5.6 pg/ml，FT4 3.28 ng/dl。甲亢再次复发，给予放射碘131治疗(5.5毫居里)。2012年5月17日甲功：TSH 0.86 μIU/ml，FT3 3.2 pg/ml，FT4 1.5 ng/dl。2012年9月10日甲功：TSH 0.02 μIU/ml，FT3 5.2 pg/ml，FT4 3.6 ng/dl。吸碘率：24小时56%。甲亢再次复发。2012年9月13日，再次给予6.5毫居里放射碘治疗。2013年2月20日，患者一般情况好，无心悸、怕热症状，体重71.5 kg。复查甲功：TSH 2.03 μIU/ml，FT3 3.8 pg/ml，FT4 1.33 ng/dl。

【讨论】一：针对患者甲状腺较大、对气管压迫明显、口服药物治疗多次复发且伴有突眼等情况，治疗方案如何选择?

1. 口服抗甲状腺药物 口服抗甲状腺药物适用于以下患者：病情较轻，甲状腺轻度肿大的患者;青少年及儿童患者;行甲状腺次全切除术后复发的甲亢患者;甲亢伴有严重突眼者;甲亢伴有心脏病、血液系统疾病者;患有甲亢的妊娠妇女。有下列情况者应考虑采用其他治疗方案：①甲状腺肿大程度较重者;②毒性结节性甲状腺肿及毒性甲状腺腺瘤患者;③末梢白细胞持续低于3.0×109/L，中性白细胞分类小于50%者;④对硫脲类药物有严重过敏反应或毒性反应者;⑤甲状腺压迫附近器官和胸骨后甲状腺肿者;⑥就医条件差，不能定期复诊者。

2. 放射性131碘 放射性131碘的疗效肯定，并发症少，一次治愈率约为50%~80%，总有效率达95%以上，复发率仅为1%~4%，无效率约2%~4%，效益成本比高。而且，放射性131碘治疗不影响生育，不增加恶性病变的发生率，不会发生辐射所致的遗传效应等。因此，对抗甲状腺药物过敏、疗效差或治疗后多次复发的青少年和儿童Graves甲亢患者可采用131碘治疗。妊娠和哺乳期患者是放射性131碘治疗的绝对禁忌证。

3. 手术治疗 手术治疗的指征包括：甲状腺压迫气管、食管或喉返神经，胸骨后甲状腺肿，甲状腺巨大，继发性甲亢，恶变;手术的禁忌证包括：症状较轻的青少年患者，有重要脏器功能不全而不能耐受手术的年老体弱患者;手术的主要并发症包括出血，喉返神经、喉上神经损伤，甲状旁腺误伤、误切，甲亢危象，腺体切除过多致甲状腺功能减退等。鉴于该患者甲亢病史8年，口服药物治疗后甲亢多次复发，甲状腺大且对气管形成压迫，综合分析后选择手术治疗。

【讨论】二：如何预防患者术后出血?

患者术后出血与下列因素有关：①甲状腺血供丰富、甲状腺巨大，术后创面大、止血困难;②甲亢对血小板、凝血系统具有影响，使凝血功能下降，术后大量输血进一步影响了凝血功能;③术前准备不够充分。

为了预防术后出血，术前应进行充分的药物准备(复方碘化钾复方碘化钠溶液3滴日三次，逐日加1滴，持续2~3周，同时应用抗甲状腺药物及普萘洛尔)。术前准备充足的标准为：①甲状腺功能正常；②基础代谢0%~20%；③心率<80次/分;④甲状腺质地变硬。

【讨论】三：针对甲亢手术后复发以及放射性131碘治疗后再次复发的情况，治疗如何选择?

甲亢术后复发的原因考虑可能有：未切除甲状腺峡部或锥体叶;切除的腺体不够，残留腺体过多。甲亢术后复发的患者以非手术治疗为主。本患者给予5.5毫居里放射碘131治疗。放射碘治疗后甲状腺功能恢复正常需3~6个月甚至1年，第一次服131碘后，至少要间隔6个月以上方可根据患者情况考虑第二次放射性碘治疗。在剂量的选择上，若第一次131碘量不足，第二次的增加量为第一次剂量的50%左右;若第一次好转后又复发，则第二次剂量应较前一次增加25%。患者于2012年9月13日再次给予放射碘治疗(6.5毫居里)。目前一般状况好，甲功正常。

【小结】

针对口服药物治疗反复发作，同时甲状腺巨大、局部压迫明显的患者，手术为首选治疗方案。术前需积极准备，积极防治手术并发症，术后复发可选择放射性131碘治疗，应充分评估用量，尽量避免多次放射碘治疗，同时密切随访，如有复发及时给予评估和处理。

病例来源：国际糖尿病网