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【一般情况】

患者，男，17岁。

【主诉】

行为异常，胡言乱语18天，发作性抽搐10天。

【现病史】

患者于入院前20天曾患感冒，18天前出现胡言乱语、幻视、幻听，14天前被当地医院诊为精神性疾病，治疗不详，后坐立不安、流涎。10天前，腰穿后脑脊液检查提示病毒性脑炎，给予抗病毒、抗炎等对症治疗，病情未缓解，并开始出现肢体抽搐、大小便失禁。1天前至我院急诊室就诊，给予阿昔洛韦抗病毒、甘露醇脱水及补液支持治疗。后再次出现右上肢抽搐、双眼向右凝视，给予地西泮静脉滴注无缓解，收入神经内科重症监护病房。

【既往史】

否认家庭疾病遗传史及肿瘤史，否认结核病史，否认食物药物过敏史。

【体格检查】

体温37.7℃。患者处于昏迷状态。入院血常规及尿常规检查大致正常，血生化检查中肝酶轻度升高，余基本正常。脑脊液生化检查：蛋白、氯化物、葡萄糖水平均在正常范围内。

【初步诊断】

病毒性脑炎，症状性癫痫。

【治疗处置经过】

初步治疗：给予更昔洛韦抗病毒，20%甘露醇降颅压，丙戊酸钠（90mg/h）抗癫痫、控制精神症状，头孢他啶抗感染，补液及肠内营养乳剂营养支持。

第一次腹泻

经检查，患者丙戊酸钠血药浓度正常[77.66mg/L（正常值范围：50~100mg/L）]，由于癫痫症状控制不佳，丙戊酸钠泵入速度调为130mg/h。药师建议：加用左卡尼汀（1g，鼻饲，tid）以防止血氨升高。复查血氨35μg/dl（正常值范围50~100μg/dl），丙戊酸钠血药浓117.92mg/L。随后的6天中，患者处于嗜睡状态，口角仍有抽动。复查血氨215μg/dl。丙戊酸钠血药浓度91.81mg/L。药师建议：可减少丙戊酸钠的用量，同时加用鼻饲乳果糖30ml，以降低血氨。患者服用乳果糖2小时后，出现严重腹泻，每小时4次，呈黄稀便。药师建议：立即停用乳果糖。2天后，患者的癫痫和腹泻均得到控制。丙戊酸钠血药浓度80.78mg/L，血氨86μg/dl。药师分析：药物不良反应引起腹泻为治疗病毒性脑炎引起的症状性癫痫发作，临床医师给予丙戊酸钠持续泵入，但该药的不良反应之一为血氨升高，甚至继发肝性脑病。虽加用左卡尼汀预防血氨升高，但后因患者癫痫症状控制不佳，加大丙戊酸钠用量，血氨水平明显升高，药师建议加用鼻饲乳果糖以降血氨。乳果糖是一种合成双糖，含有一分子半乳糖和一分子果糖，其在小肠内不被水解吸收，渗透性使水和电解质保留于肠腔，在结肠中细菌将其分解成乳酸、醋酸，使肠内的渗透压进一步增高，产生导泻作用，加速体内氨的排泄。由于患者单次接受大剂量乳果糖（30ml/次）后，当日即出现严重腹泻，这是该药的不良反应，即继发造成肠道内渗透压增加，pH值降低，引起肠道内水分增多导致腹泻。

第二次腹泻

患者于入院第26天再次出现腹泻，5次/天。药师建议：考虑腹泻与长时间应用抗生素（头孢他啶）有关，应急查便找霉菌和测定便球杆比例，进行痰培养及药敏试验。球杆比回报：可见多数革兰阴性（G－）杆菌和球菌，少数革兰阳性（G+）杆菌，极少数G+球菌。患者体温为38.7℃，加用去甲万古霉素（0.4g，鼻饲，每8小时1次）+地衣芽孢杆菌活菌胶囊（0.5g，鼻饲，tid）。患者4天后排便次数减少，药敏试验回报：铜绿假单胞菌，对阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦敏感。8天后腹泻缓解。为防止呼吸机撤机过程中病情反复，选用大剂量抗生素控制感染。但患者已接受头孢他啶治疗20天，应撤换。根据药敏结果换用依替米星（0.2g，静脉滴注，qd）+哌拉西林/他唑巴坦（4.5g，静脉滴注，qd）。药师分析：抗生素相关性腹泻患者入院后第6天出现体温升高，医师经验性给予头孢他啶治疗持续20天时，患者出现腹泻。头孢他啶长期应用可将对其敏感的G－杆菌杀灭，而不敏感菌株得以繁殖，如G+球菌，从而引起肠道菌群失调。菌群失调一般出现于用药后20天以内，致病菌多为金黄色葡萄球菌、G－杆菌及真菌等。在美国等国家，住院患者感染性腹泻的主要病原菌为难辨梭状芽孢杆菌，抗生素造成肠道固有菌群失调，是其先决条件。难辨梭状芽孢杆菌相关性腹泻（CDAD）的临床诊断标准[根据美国感染性疾病学会和美国医疗保健流行病学学会（SHEA）的临床和实验室诊断标准]包括：腹泻36小时内有6次或以上水样便或不成形便，24小时内有3次或更多的不成形便或至少持续2天，或48小时内有8次不成形便，且无其他已知原因的腹泻。实验室检查观察到结肠伪膜，粪便中有毒素A或B，或粪便培养产毒性难辨梭状芽孢杆菌阳性，亦可确立诊断。该患者具有肠道菌群失调的症状，且符合上述临床标准，考虑为CDAD。15%~23％的CDAD患者在停用诱发致病抗生素2~3天后可有好转。若必须使用抗生素，应慎用不易引起难辨梭状芽孢杆菌感染的药物，如甲硝唑、（去甲）万古霉素、氨基糖苷类。补充液体或电解质以避免脱水，并避免使用降低胃肠动力药和阿片类药物，以免掩盖症状和造成毒素的滞留。治疗CDAD一般应用甲硝唑，250mg，4次/天或500mg，tid，共治疗10天；或应用（去甲）万古霉素，500mg，tid或500mg，4次/天，共治疗10天。经治疗，腹泻缓解率达94%~100％，腹泻天数为2.6~3.6天。但随着肠球菌和链球菌对万古霉素的耐药增加，美国医院感染控制咨询委员会不鼓励应用万古霉素治疗CDAD，除非在甲硝唑治疗失败或者患者有严重的、潜在致命危险的疾病时。

第三次腹泻

患者入院第36天，意识清楚，言语流利，肌力恢复正常，腹泻次数减少，仍为稀便，可进食少量牛奶、水，无呛咳。药师建议：患者胃肠功能减弱，不耐受肠内营养乳剂（商品名：瑞高），建议用肠内营养混悬液（商品名：能全力）1000ml，鼻饲，qd，泵入速度从30ml/h开始，逐渐增快。医师采纳药师建议，将肠内营养乳剂换为肠内营养混悬液。6天后患者生命体征平稳，腹泻完全控制。复查肝功、血氨正常，患者转出神经内科重症监护病房。药师分析：肠内营养不耐受性腹泻患者发生第二次腹泻后，经治疗有所好转，但仍为稀便。临床药师认为此为肠内营养不耐受所引起。这种腹泻一般发生在给予肠内营养的初期，由于危重患者大多存在不同程度的营养不良、低蛋白血症，同时肠运动减弱，黏膜水肿，可导致各种胃肠道并发症，如腹胀、腹泻、恶心、呕吐等，其中以腹泻最为常见。一般认为，肠内营养不耐受性腹泻的发生与以下因素有关：①营养液高渗透压或输注速度过快，肠腔内渗透负荷过重，常伴有恶心、腹痛、肠蠕动亢进；②饮食通过肠腔时间缩短，胆盐不能再吸收或者小肠吸收不良；③营养液被真菌或细菌污染；④营养液温度过低；⑤低白蛋白血症，胃肠道水肿，可使绒毛吸收能力下降，引起吸收障碍和腹泻。患者病程较长，在应用肠内营养制剂初期并未出现胃肠不适，但前两次腹泻对胃肠功能有所损害，可能导致胃肠道无法吸收高能营养液。因此，换用含有膳食纤维且脂肪较少的营养制剂，低速泵入，可减轻营养液对胃肠的刺激。

总结：药源性腹泻。该患者在重症监护病房中接受治疗的54天中，先后发生3次腹泻，均为药源性腹泻。

病例来源：北京宣武医院药剂科