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【主诉】

间断性右上腹部胀痛20天

【现病史】

患者，女性，72岁，因"间断性右上腹部胀痛20 d"于2011年4月12日入院。患者20 d前无明显诱因出现右上腹部胀痛，呈持续性，向右肩背部放射，疼痛持续约数小时后自行缓解，此后反复发作，程度轻重不等并逐渐加重。腹部超声示胆囊大小12.5 cm ×5.3 cm，壁厚0.5 cm，欠光滑，内可见多个大小不等的强回声，较大者约1.6 cm ×0.8 cm，移动，后伴声影。为行手术治疗来本院就诊。既往60年前曾患坏死性龈口炎，遗留颜面部畸形。

【查体】

可见颜面部变形，右侧口角区皮肤与牙槽嵴黏连，张口困难。腹软，右上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，余正常。患者胆囊结石伴急性胆囊炎诊断明确，颜面部畸形请口腔科会诊后考虑为坏死性龈口炎所致，患者年龄较大，张口困难，请耳鼻喉科及麻醉科会诊，明确走马疳对气管插管之影响及相关麻醉方式。

【会诊】

耳鼻喉科会诊意见：双鼻腔通畅，鼻中隔稍左偏，建议右侧鼻腔插管行全身麻醉；

麻醉科意见：麻醉可用纤维支气管镜引导镜鼻道插管，如鼻腔狭窄无法进行可考虑气管切开后插管麻醉；

【住院情况】

患者于2011年4月18日在全身麻醉且右侧鼻腔插管下行腹腔镜胆囊切除术，手术顺利。

【病例讨论】

坏死性龈口炎是一种机会性感染，常见于长期营养不良，恶病质患者（如癌症、白液病）及长期大量免疫抑制剂的应用，主要表现为坏死性牙龈炎，愈合后常遗留颜面部缺损畸形。

本例患者因解放前家庭生活困难，长期营养不良，发生走马疳后遗留口面部畸形；患者因胆囊结石并急性胆囊炎发作，极其痛苦，迫切需要手术解除痛苦，要求积极手术治疗，术前完善相关检查，但患者走马疳后遗症（口腔畸形）不仅加大了手术风险，而且对围手术期的工作也带来困难。

术前要求口腔科、耳鼻喉科、麻醉科等相关科室协同治疗，评估手术风险，考虑患者插管困难，考虑患者张口困难，为避免呕吐误吸术后送ICU病房监护，待彻底清醒后拔管。

术后加强预防感染，患者口腔组织瘢痕，妨碍颌骨运动，且病损侵犯邻近的骨组织引起上颌骨、下颌骨及其它面骨缺损，加强术后口腔护理，预防其他并发症发生；患者饮食困难，术后加强全身静脉营养支持治疗，恢复饮食后，可予以高蛋白、高热量、高维生素等易消化的流质饮食，均衡营养，对促进患者早日康复是重要的环节。同时，患者知识水平较差，年龄较大，对手术本身具有恐惧感，医护人员要耐心为患者解释疑惑，加强医护患之间的沟通，增强患者信心。

本例患者看似一个简单的腹腔镜胆囊切除术，但治疗过程中涉及了肝胆外科、口腔科、耳鼻喉科、麻醉科及其他辅助科室的多学科协作，共同协商治疗方案，努力将患者的手术风险压低到最低限度。术后医生、护士、患者的多方面配合和沟通，避免患者术后并发症的发生，该患者顺利康复出院。

【病例讨论】

请大家结合病史和资料，谈谈自己对于该病例的见解？

病例来源：丁香园