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【病例摘要】

患者，男，51 岁，农民，患慢性乙型肝炎10 年，2001 年诊断为“肝硬化腹水”，2002 年和2004 年分别因肝功能异常住我科，经保肝、降酶治疗，肝功能正常出院。2005 年12 月13 日查HBV DNA 4.52×105 拷贝／mL ，AFP 241.3 ng／mL ，开始口服拉米夫定100 mg／d 。2006 年8 月1 日查AFP 13.02 ng／mL ，肝功能：ALT 22 U／L ，AST 53 U／L ，Alb 36 g／L 。B 超示：肝硬化，脾肋下3 cm ，腹水消失。2007 年8 月15 日患者因乏力、纳差、尿黄加重伴恶心呕吐半月第3 次入我院

【查体】

精神差，双侧巩膜重度黄染，无肝掌，胸前和双上肢数枚蜘蛛痣，腹平软，无压痛，肝肋下未及，肝区叩击痛阳性，脾肋下4 cm ，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。

【辅助检查】

肝功能：总胆红素349 μmol／L ，ALT 762 U／L ，AST 1 670 U／L ，Alb 35 g／L ；HBV DNA 3.25 ×109拷贝／mL ，YMDD 变异阳性。

【诊断】

肝硬化

【住院情况】

入院后腹胀尿少明显，经拉米夫定联合阿德福韦酯、苦参素注射液、促肝细胞生长素、还原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱、甘草酸二铵、门冬氨酸钾镁、维生素K1 、呋塞米等综合治疗。8 月21 日下午起精神淡漠，计算力差，双手扑翼样震颤，诊断为肝性脑病，经吸氧，乙酰谷酰胺、谷氨酸钠、纳络酮治疗一度好转。2007 年8 月22 日复查肝功能：总胆红素528μmol／L ，ALT 328 U／L ，AST 456 U／L ，GGT144 U／L ，Alb 28 G／L ，PT 42 s ，PA 15.9 ％；钠127.5 mmol／L ；钾5.59 mmol／L ，总胆汁酸188.7 μmol／L 。2007 年8 月23 日13 时患者神志不清，呼之不应，因肝性脑病加重伴休克，家属放弃抢救自动出院。

【病例讨论】

马明等报道YMDD 变异可使肝功能恶化甚至失代偿，变异后继续服拉米夫定者仅1／17 发生慢性重型肝炎，自行停用拉米夫定者6／9 发生慢性重型肝炎，且后者的HBVDNA 、TBil 、ALT 峰值均明显高于前者，治疗难度大，预后差。发生变异后改用或联用阿德福韦酯治疗可防止变异株过早转为野生株导致乙型肝炎早期复发或加重。

欧洲肝病学会推荐：（1）如HBV DNA 和ALT 低于治疗前水平，继续使用拉米夫定；（2）无肝硬化基础或应用免疫抑制剂患者可以中断治疗；（3）改用或联合阿德福韦酯治疗。李晶滢等报道有效抗病毒治疗明显提高慢性重型乙型肝炎疗效。邵蓉蓉报道联合治疗优于单用阿德福韦酯。

本例患者为不良结局家族聚集性乙型肝炎，其大哥1992 年死于肝硬化，本人有肝硬化腹水7 年，长期AFP 显著升高，经拉米夫定治疗8 个多月，查AFP 、肝功能、HBV DNA 基本正常，腹水消失且Alb正常，但用药18 个月左右，因YMDD 变异株超过治疗前的野生株水平导致亚急性重型肝炎。因肝硬化基础上发生肝功能衰竭，入院后快速发生肝性脑病伴休克，病情来势凶猛，加用阿德福韦酯联合抗病毒无济于事，提示临床肝硬化患者抗病毒治疗不宜首选拉米夫定，已经选用拉米夫定者应尽早调整治疗方案，不应等到发生YMDD 变异后再更换治疗。

【病例思考】

请大家对以上的诊断、治疗等发现意见？同时可以谈谈自己对于该病例的见解？

病例来源：医脉通