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【主诉】

多饮、多尿半个月，意识不清1天

【现病史】

患者，男，16岁。多饮、多尿半个月，意识不清1天。现病史于半个月前自觉口渴，多饮，每日饮水量约4000ml，尿量增多，每次尿量较多，无明显尿急、尿痛及血尿。1天前，患者口渴加重，逐渐出现嗜睡，意识不清，故前来就诊。发病以来，体重下降约5kg，无明显心慌、怕热、多汗症状，无多食。

【即往史及家族史】

无

【药物及食物过敏史】

无

【糖尿病家族史】

无

【体格检查】

T 36.3℃，R 30次/分，Bp 120/80mmHg，P 102次/分。急性病容，颜面潮红，全身浅表淋巴结未触及。口唇黏膜干燥，皮肤弹性差。甲状腺不大，呼吸深大，肺部呼吸音清。心率102次/分，节律规整，心音正常，腹平软，肝脾未触及。双下肢无水肿。双侧腱反射正常对称，未引出病理反射。

【辅助检查】

急检血糖39.3mmol/L

肾功：肌酐189μmol/L，尿素氮10.5mmol/L

血离子：血钾4.85mmol/L，血钠130.2mmol/L，血氯101mmol/L，二氧化碳结合力10.2mmol/L

尿常规：尿糖3+，酮体2+，蛋白阴性，尿比重>1.030

【诊断】

糖尿病酮症酸中毒

【诊断依据】

1 典型的多饮、多尿及体重减轻症状

2 血糖39.3mmol/L，尿常规：尿糖3+

3 患者有意识不清

4 体格检查有明显的脱水体征

5 结合血糖及尿酮体阳性，血二氧化碳结合力降低

【鉴别诊断】

①尿崩症：该患者虽然有多饮、多尿症状，但尿比重明显升高，可排除尿崩症；

②甲状腺功能亢进症：该患者有体重明显减轻，心率较快，不能排除甲状腺功能亢进症。但该患者甲状腺不大，无突眼，不支持甲亢，可进一步做甲状腺功能检查，明确诊断。

【进一步检查】

血气分析、血常规、糖化血红蛋白、甲功三项、胸片等，每2小时监测肾功、离子及血糖。待患者酮症酸中毒纠正后，可进一步进行胰岛功能检查，谷氨酸脱羧酶抗体及胰岛素抗体/胰岛细胞抗体检查，进一步进行糖尿病的临床分型。如果确定为I型糖尿病，建议患者坚持应用胰岛素降糖治疗。

【治疗方法】

①补液通常先补给生理盐水，补液量可按照原来体重的10%估计。补液的速度应先快后慢，如果无心力衰竭，在开始1～2小时可补液1000～2000ml。在第3～6小时再补液1000～2000ml，在第一个24小时补液一般总量为4000～5000ml；血糖下降至 13.9mmol/L以下，可给予葡萄糖加中和量的胰岛素静脉点滴。

②胰岛素治疗常采用胰岛素持续静脉滴注。胰岛素的剂量为0.1U/kg.H，加入生理盐水中静脉滴注，每2小时监测血糖，根据血糖值调整静脉输液速度。

③纠正电解质紊乱患者有尿，可在补液之后，给予补钾，每小时补钾1.0～1.5g，每2小时监测血离子及肾功。酮症酸中毒纠正后，仍应口服补钾1周。

④纠正酸中毒该患者有呼吸深大的症状，血二氧化碳结合力降低明显，可给予补充碱性药物：碳酸氢钠50～100ml，静脉点滴。应用碱性药物的注意事项：过多过快补充碱性药物可产生不利影响，可加重脑细胞酸中毒，加重昏迷，有诱发脑水肿的危险，同时可加重低钾血症。原则上，当血二氧化碳结合力升至11.2～13.5mmol/L时，应停止补碱性药物。

【病例讨论】

请大家分析看以上初步诊断、诊断依据和治疗原则等是否正确？谈谈自己对于该病例的见解？

病例来源：百度